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渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病渭南市城镇职工基本医疗保险特殊慢性病 门 诊 检 查 治 疗 审 批 表 身份证号： 医保卡号： 姓 名 性别 年龄 单 位 拟 定 医 院 拟定药点 一、病史、主要症状及体征： 主管医师： 科主任审核： 年 月 日 二、已做辅助检查结果： 医院医保办意见： 年 月 日 病人签名： 年 月 日 三、申请特殊病种： 参保单位意见： 经办人： 四、治疗方案、疗程： 主管领导： 年 月 日 渭南市医疗保险经办机构审批意见： 年 月 日 注：本表一式两份 联系电话：
