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1、爱医资源膀胱镜检查记录和膀胱镜检查知情同意书膀 胱 镜 检 查 记 录 姓名：_ 性别：男女 年龄：_岁 门诊号/住院号：_ 手术名称：膀胱尿道镜检查术，膀胱镜逆行插管术，膀胱镜异物管取出术， 膀胱镜活检术，膀胱镜取石术，_； 麻醉方式：0.5%丁卡因，2%利多卡因，度冷丁100mg肌注，其他_； 膀胱镜号：F_； 置镜情形：顺利，失败，受阻，部位_。 检 查 结 果 膀胱容量：_ml； 残 余 尿：_ml； 膀 胱 尿：浅黄色，鲜红色血尿， 暗红色血尿，其他_； 膀 胱 壁：_ _ _ 三 角 区：_ _ _ 膀 胱 颈：_ _ 尿 道：_ _ 输尿管开口 输尿管插管 肾盂尿 其他 形状 喷
2、尿色样 大小 置管情形 色样 F 左 F 右 其他操作： 初步诊断：_ 处理意见：_ 医师：_ 日期：_ 输 尿 管 本检查仅反应检查时情况，供临床医师参考，不作证明之用。 膀胱镜检查知情同意术 姓名：_ 性别：男女 年龄：_岁 门诊号/住院号：_ 手术名称：膀胱尿道镜检查术，膀胱镜逆行插管术，膀胱镜异物管取出术， 膀胱镜活检术，膀胱镜取石术，_； 手术医师：_ 麻醉方式：局部浸润麻醉。 术中术后可能出现的并发症及手术风险： 1. 麻醉意外致心率失常、心绞痛、低血压，甚至心跳、呼吸骤停等； 2. 麻醉药物过敏、麻醉药物中毒； 3. 尿道及膀胱损伤； 4. 术中术后可能出现血尿； 5. 术后出现
3、尿路刺激症状：尿频、尿急、尿痛； 6. 术后发热； 7. 术后腰痛； 8. 肾积脓，败血症； 9. 逆行插管失败； 10. D-J管等异物取出失败； 11. 术中术后出现现代医学技术无法预料的意外； 12. 检查中发现膀胱尿道内有结石或新生物，需取石或取活检，将另行加收费用。 以上内容共 条 患者_因病情需要性上述手术，手术医师在手术前已向我们详细讲明有关检查的必要性、手术的风险及术中、书后可能出现的并发症，我们完全理解并知情，经过慎重考虑，我们_行此手术，并愿意承担手术风险及术中术后可能出现的各种并发症，且承担所发生的治疗费用，特签字为证。 患者及代理人签名：_与患者关系：_医师签名：_ 日期：_
