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1、牙科种植病历新疆职业病医院 口腔种植病历 姓名 _ 年龄 _ 联系方式 _ 就诊日期 _ 1 2 种植病例号： 种植义齿原始记录 一般资料 姓 名： 民 族： 性 别： 职 业： 出生年月： 既往病史： 嗜好：烟 烟 其他 工作单位： 邮 编： 电话： 家庭地址： 邮 编： 电话： 第二联系人姓名： 电话： X线号： 照片号： 研究模型编号： 临床追踪病例： 否 是 典型病例：否 手术 修复 初诊时间： 年 月 日 时 预约手术时间： 年 月 日 时 实际手术时间： 年 月 日 时 预约修复时间： 年 月 日 时 实际修复时间： 年 月 日 时 首诊医生： 3 种植病例号： 术前检查- 术前检
2、查 全身情况 心血管： 心脏病 血压 血液疾病 肝肾： 肝病 肾脏疾病 内分泌：甲状腺机能异常 肾上腺皮质功能异常 糖尿病 骨病： 炎症 肿瘤或囊肿 骨质疏松 传染病：TB AIDS 习惯： 吸烟习惯 嗜酒习惯 夜磨牙 口腔卫生情况： 良 中 差 口腔检查情况 咬颌情况： 正常颌: 深覆颌: 切颌: 反颌: 开颌: 深覆盖: 曾修复的种类：部分活动义齿 固定义齿 全口义齿 未修复 牙周情况： 牙周病 牙龈炎 牙周炎 牙缺失： 龋齿： 残根： 牙松动：I0 II0 III0 牙缺失的原因： 先天缺失 龋病 牙周病 外伤 肿瘤或囊肿 原因不明 牙缺失的时间： 年 月 4 术前检查-1 种植病例号：
3、 I期手术 种植部位： 唇舌向最小厚度： mm 种植方法：即刻 延期 周 种植体系统： 种植体序号：无 有 种植体长度： mm 种植体直径： mm 种植体初始稳定性： 很稳固 稳固 不够稳固 种植体周围骨质缺损：无 有 种植体肩与骨缘关系 唇侧 舌侧 近中 5 种植病例号： 术前检查-2 骨密度：良好 一般 疏松 骨量：近远中向 唇舌向 切龈向 骨轴线：可用 临界 不可用 肌肉附着：无 轻微 严重 X线检查：牙片 曲面断层片 术前照片：否 是 研究模型编号： 缺隙近远中向距离： mm 颌龈向距离： mm 手术模板：无 治疗计划 术前谈话 6 种植病例号： I期手术-1 患者姓名： 术前牙周洁治
4、疗：是 否 典型手术病例： 是 否 局麻药物： 阿替卡因 利多卡因 种植区牙槽嵴顶粘膜厚度： mm 切口方法：嵴顶直线切口 术后用药：抗菌素 术后拍片：无 手术照片：无 手术医师： 术后并发症 麻木 血肿 水肿 术后拆线 粘膜愈合良好 种植体愈合期其它情况 角形切口 梯形 漱口药 牙片 曲断片 有 手术日期： 感染 过敏反应 伤口不愈 覆盖螺帽暴露、脱落 I期手术-1 7 种植病例号： 期手术-1 种植期手术 患者姓名： 种植体愈合时间 月 种植体覆盖情况：完全埋伏 暴露 术前拍片：无 牙片 曲断片 切口方式：直线切口 其它 种植部位1： 愈合基台类型 种植部位2： 愈合基台类型 种植部位3：
5、 愈合基台类型 手术照片： 无 有 术后并发症：无 有 术后用药： 无 漱口药 抗菌素 手术医师： 手术日期： 8 种植病例号： 修复治疗- 种植修复部位： 患者姓名： 粘膜厚度：唇侧 mm；舌侧 ；近中 ；远中 龈乳头情况 近中：平齐 2/3 1/3 平峭顶 远中：平齐 2/3 1/3 平峭顶 种植体动度：无 基台系统： 基台类型： 粘接 八角 桥基台 其它 基台边缘位置 唇侧：龈下 mm 齐龈 龈上 mm 舌侧：龈下 mm 齐龈 龈上 mm 近中：龈下 mm 齐龈 龈上 mm 远中：龈下 mm 齐龈 龈上 mm 基台磨除情况： 无 有 龈整形术： 无 9 种植病例号： 修复治疗-1 修 复
6、 治 疗 患者姓名： 修复典型病例：是 否 暂时义齿： 无 有：材料 ；时间 周 修复义齿设计 单冠 联冠 种植体-天然牙混合固定桥 种植体固定桥 覆盖义齿 修复材料： 金属 塑料 超瓷 烤瓷 义齿龈端设计形式 卫生式 盖嵴式 鞍式 种植基台位置 长轴偏向：合适 其它 位置偏向：合适 其它 取模日期： 支架就位情况： 支架稳定性： 支架边缘适合性： 烤瓷比色： 义齿悬臂情况：近中 远中 修复体固位方式： 螺钉固位 粘接ZP、GI、ZOE 修复模型保存情况：否 是 修复后拍片： 牙片 曲断片 修复照片： 无 有 修复医师 戴牙日期 修复治疗-1 10 修复后复查 患者姓名： 修复部位： 修复后时间 月 义齿使用情况 咀 嚼：能咬硬物 一般 软食 不能咬 舒适度：舒适 一般 不舒适 满意度：很满意 一般 不满意 嵌食度：不嵌食 少嵌食 常嵌食 X线片： 牙片 曲断片 复查照片： 无 有 医疗记录 检查医师： 检查日期： 修复后第 次复查-1 11 种植病例号： 修复后并发症-1 修复后并发症 患者姓名： 种植修复部位： 修复后时间 月 种植体 基台松动 基台固定螺钉 修复体螺钉 修复体材料脱落 修复体松脱 牙周红肿、溢脓 其它 X线片 牙片 曲断片 照片： 有 无 并发症可能原因 处理方法 医师： 日期： 修复后并发症1 12
