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1、特种设备使用登记表填写样本特种设备使用登记表 登记类别： 设备种类 设备 基本 情况 设备品种 设备代码 压力容器品种 设计使用年限 使用单位名称 使用单位地址 组织机构代码 单位性质 法定代表人 设备 使用 情况 安全管理人员 单位内编号 使用场所类别 运行状态 投入使用日期 产权单位名称 组织机构代码 单位性质 制造单位名称 制造许可证编号 设备 制造 与 监检 制造日期 设计单位名称 设计许可证编号 型式试验机构 - TS1xxxxxx-201X TS2xxxxxx-201X - 压力容器 设备类别 产品名称 设备型号 主体结构型式 固定资产值 邮政编码 所属行业 安全管理部门 联系电话
2、 设备使用地点 设备 经度 纬度 - - - 万元 自用/生产/备用 地理 年 月 日 信息 海拔高度 联系电话 所属行业 产品编号 产品合格证编号 产品图号 - 型式试验证书编号 情况 试验机构核准证编号 制造监检机构 监检机构核准证编号 - 制造监检证书编号 共2页 第1页 续表 设备 施工 情况 设备 工作 参数 设备 保险 情况 设备 变更 情况 施工单位名称 施工许可证编号 施工告知日期 工作压力 介 质 保险机构 保险险种 保险费 变更项目 检验机构 组织机构代码 检验日期 检验报告编号 - - 变更类别 使用单位更名、 变更使用单位 TS2xxxxxx-201X 施工类别 施工竣
3、工日期 工作温度 充装量/额定人数 - 保险价值 保险金额 变更原因 转让、搬迁、 提高能力 -万元 -万元 变更日期 变更完成日期 移装、改造、重大维修 安全状况不合格 检验类别 检验结论 下次检验日期 设备 检验 情况 在此申明：所申报的内容真实；在使用过程中，将严格执行特种设备安全监察条例及其相关规定，并接受特种设备安全管理部门的监督管理。 附：产品数据表 使用单位填表人员： 日期： 使用单位 使用单位安全管理人员： 日期： 年 月 日 首次定期检验日期： 年 月 日 说明： 登记机关登记人员： 日期： 登记机关 年 月 日 安全状况等级： 监管类别： 使用登记证编号： 共2页 第2页
