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1、特种设备注销变更登记表特种设备注销登记申报材料清单 受理号： 使用单位 刘生私宅 法定代表人 地址 福建省宁德市寿宁县解放街122号 邮政编码 联系人 刘善林 电话 13030931630 传真 留存提交材料清单 审核件 组织机构代码证书或者个人身份证复印件一份 电梯检验合格证原件一份 监督检验报告原件一份 特种设备注销登记表一份； 特种设备使用登记证原件一份 组织机构代码证书或者个人身份证复印件一份 电梯检验合格证原件一份 监督检验报告原件一份 特种设备注销登记表一份； 特种设备使用登记证原件一份 刘善林 件 申请人 声明 本申请人声明：申请办理特种设备使用登记所提交的所有材料真实可靠，如有
2、虚假自行承担法律责任。 申请人： 年 月 日 经办人： 年 月 日 注：1、本表一式二份。 2、留存件作为许可凭证存档，审核件审核完毕后返还给申请人。 特种设备注销登记表 受理号： 使 用 单 位 使用单位名称 使用单位 组织机构代码 联系人 刘生私宅 刘善林 使用单位地址 身份证号码 联系电话 福建省宁德市寿宁县解放街122号 13030931630 数量 设备类别 锅炉压力容器压力管道电梯起重机械厂内机动车大型游乐设施 办理内容 注销登记 单位变更 设备名称 乘客电梯 设 备 情 况 情 况 说 明 监 察 机 构 意 见 合同号 XODT 21865 产品型号 XO-CONDA 使用登记注册编号 因本宅电梯属于私人专用电梯，不对外开放，顾申请注销登记。望特种设备监督检验院批准！ 经办人： 日期： 年 月 日 注：本表一式二份，安全监察机构和使用单位各一份。
