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1、环境保护局调查询问笔录三原县环境保护局 调查询问笔录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 询问人： 工作单位： 执法证号： 记录人： 工作单位： 执法证号： 被询问人： 工作单位： 职 务： 身份证号码： 与本案关系： 地址： 邮编： 电话： 其他参加人姓名及工作单位： 我们是三原县环境保护局行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认： 确认并签名： 今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或提供虚假情况，如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避并说明理由： 询问内容： 被询问人对笔录的确认意见： 被
2、询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日 第 页 共 页 续页： 现场负责人对笔录的确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 其他参加人签名： 年 月 日 第 页 共 页 三原县环境保护局 送 达 回 证 三环送字 号 送达文书名称 及文号 当事人名称 或姓名 送达地点 送达方式 收件人签名 及收件日期 年 月 日 年 月 日 送达人签名 送达机关盖章 备 注 三原县环境保护局 现场检查笔录 时间： 年 月 日 时 分至 时 分 地点： 检查人： 执法证号： 工作单位： 记录人：
3、执法证号： 工作单位： 被检查人名称或姓名： 法定代表人姓名： 营业执照注册号： 组织机构代码： 现场负责人姓名： 身份证号码： 工作单位： 职务 地址： 邮编： 电话： 其他参加人姓名及工作单位： 我们是三原县环境保护局行政执法人员，这是我们的执法证件，请过目确认： 确认并签名： 今天我们依法进行检查并了解有关情况，你应当配合调查，如实回答询问和提供材料，不得拒绝、阻碍、隐瞒或提供虚假情况，如果你认为我们与本案有利害关系，可能影响公正办案，可以申请我们回避并说明理由： 现场情况： 现场负责人对笔录的确认意见： 现场负责人签名： 年 月 日 检查人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日
4、其他参加人签名： 年 月 日 第 页 共 页 续页： 被询问人对笔录的确认意见： 被询问人签名： 年 月 日 询问人签名： 年 月 日 记录人签名： 年 月 日 参加人签名： 年 月 日 第 页 共 页 三原县环境保护局 行政处罚决定书 三环罚字 号 ： 营业执照注册号 组织机构代码： 地址： 法定代表人： 一、调查情况及发现的环境违法事实、证据和陈述申辩及采纳情况 我局于 年 月 日对你进行了调查，发现你实施了以下环境违法行为： 1、 2、 以上事实，有 等证据为凭。 你的上述行为违反了 的规定。 我局于 年 月 日以 告知你陈述申辩权。 年 月 日， 。 二、行政处罚的依据、种类及其履行方
5、式、期限 依据 的规定，我局决定对你处以如下行政处罚： 1、罚款 。 限于接到本处罚决定之日起十五日内缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，我局将每日按罚款数额的3%加处罚款。 收款银行： 户名： 账 号： 2、 三、申请行政复议或者提起行政诉讼的途径和期限 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向咸阳市环境保护局或者向三原县人民*申请复议，也可在十五日内直接向三原县人民法院起诉。 申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。 逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。 年 月 日 三原县环境保护局 案件调查报告 案 由
6、 当事人 法定代表人 地 址 调查经过及查明的事实和证据 处理依据： 处理意见： 调查人： 年 月 日 调查部门意见： 负责人： 年 月 日 立案号 职 务 电 话 三原县环境保护局 行政处罚事先告知书 三环罚告字 号 ： 我局于 年 月 日对你进行了调查，发现你实施了以下环境违法行为： 1、 2、 有 等证据为凭。 你上述行为违反了 的规定。依据 的规定，我局拟对你作出如下行政处罚： 1、 ； 2、 。 根据中华人民共和国行政处罚法第三十二条的规定，你如有异议，可以向我局提出书面陈述申辩意见；未提出陈述申辩意见的，视为你放弃陈述和申辩权利。 联系人： 电 话： 地 址： 邮政编码： 年 月
7、日 三原县环境保护局 行政处罚事先告知审批表 案 由 当事人 法定代表人 地 址 违法事实及 处理依据 承办人： 年 月 日 承办部门 意 见 负责人： 年 月 日 法制部门 审查意见 负责人： 年 月 日 主管领导 意 见 签 名： 年 月 日 立案号 行政文书号 职 务 三原县环境保护局 责令改正违法行为决定书 三环改字 号 ： 营业执照注册号： 组织机构代码： 地 址： 法定代表人： 我局于 年 月 日对你进行了调查，发现你实施了以下环境违法行为： 1、 2、 有 等证据为凭。 你的上述行为违反了 的规定。依据中华人民共和国行政处罚法第二十三条和 ，责令你 ，并于 年 月 日前将改正情况
8、书面报告我局。 我局将对你改正违法行为的情况进行监督。未改正的，我局将依据 实施行政处罚。 你如对本决定不服，可在收到本决定书之日起六十日内向三原县环境保护局或者三原县人民*申请行政复议，也可在收到本决定书之日起三个月内向三原县人民法院提起行政诉讼。 年 月 日 三原县环境保护局 结 案 审 批 表 立案日期 案 由 当 事 人 名称或姓名 法定代表人 (负责人)姓名 调查人员姓名 及工作单位 处罚文书 名称及文号 案件调查 处理过程 处理依据 及 结 果 行政复议、 行政诉讼情况 执行情况 罚没财物 处理情况 承办人意见 承办机构负责 人审核意见 环保部门负责 人审批意见 备 注 立 案 号
9、 案件来源 地 址 职 务 案件审查人员 姓名及工作单位 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 申报单位 申报登记号 单位代码 三原县储煤厂申报登记表 申报单位 法定代表人 填 表 人 地 址 邮 编 电 话 申报日期 年 月 日 三原县环境保护局制 表1 排污申报单位概况表 主管部门名称 年末固定资产 年末职工人数 经济类型 (万元) 年总产值 (万元) (万元) 全年利税 表2 储煤情况表 主 要 产 品 年进煤量 名称 单位 年度堆放量 名称 单位 数量 数量 表3 用水排水情况 用水项目 生产营业用水 生活用水 总 计 用水量 废水排放量 月废水排放量 年废水排放
10、量 废水排放去向 表4 固体废物排放、综合利用表 污染物名称 排放量(年/吨) 综合利用量(年/吨) 表5 噪声排放情况表 噪声源名称 填报说明： 1、申报依据：环境保护法水污染防治法大气污染防治法环境噪声污染防治条例固体废弃物污染环境防治法国家环境保护局第10号令。对拒报或谎报的处以300元以上3000元以下罚款。 2、表1经济类型：填写国营、集体、私营、个体企业。 3、表3废水排放方向：指江河、湖泊、城市管网及渗坑等。 4、表4综合利用：指固体废物作为资源回收或利用。 5、表5噪声声源性质：指企业内部机械噪声或餐饮业、歌厅噪声等。 噪声源性质 排放噪声时间 边界噪声(dBA) 排污单位需要
11、说明事宜： 年 月 日 排放污染物申报登记审核意见： 主管部门 负责人 审核日期： 年 月 日 环保行政主管部门意见： 环保部门 负责人 登记日期： 年 月 日 三原县环境保护局 环境违法行为立案审批表 案件来源 案 由 名称或姓名 当 事 人 住址 营业执照注册号 立 案 号 邮政编码 组织机构 法定代表人 代 码 职 务 案情简介 及 立案理由 承 办 人 意 见 承办机构 负责人 审核意见 环保部门 负责人 审批意见 备 注 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 签名： 年 月 日 三原县环境保护局 行政处罚听证告知书 三环听告字 号 ： 我局于 年 月 日对你进行了调查，发现你实施了
12、以下环境违法行为： 1、 2、 有 等证据为凭。 你的上述行为违反了 的规定。依据 的规定，我局拟对你作出如下行政处罚： 1、 ； 2、 。 行政处罚听证告知书还注明：其中对你拟作出的 ，符合听证条件。根据中华人民共和国行政处罚法第四十二条的规定，你有要求举行听证的权利。你如果要求听证，可以在收到本告知书之日起三日内向我局提出听证申请；逾期未提出听证申请的，视为你放弃听证要求。 联系人： 电 话： 地 址： 邮政编码： 年 月 日 三原县环境保护局 当场行政处罚决定书 三环当罚字 号 于 年 月 日 时，在 因 的行为，违反了 的规定，我局执法人员当场告知违法事实、依据和权利， 。依据 ，我局
13、当场决定处以 。 缴款方式：当场收缴。在收到本处罚决定之日起15日内将罚款交至 。 当事人签名： 营业执照注册号(公民身份号码)： 地址： 邮政编码： 电话： 执法人员签名及执法证号： 年 月 日 三原县环境保护局当场行政处罚决定书 三环当罚字 号 ： 营业执照注册号(公民身份号码)： 组织机构代码： 地址： 法定代表人： 职务： 你的 ，违反了 。 我局执法人员当场向你告知了违法事实、依据和依法享有的权利， ， 。 依据 和中华人民共和国行政处罚法第三十三条的规定，我局决定当场对你给予以下行政处罚： 1、警告。 2、罚款 元。 缴款方式：当场收缴。在收到本处罚决定之日起十五日内将罚款缴至指定银行和账号。逾期不缴纳罚款的，我局将每日按罚款数额的3%加处罚款。 收款银行： 户名： 账 号： 如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起六十日内向三原县环境保护局或者向三原县人民*申请行政复议，也可在十五日内直接向三原县人民法院提起行政诉讼。 申请行政复议或者提起行政诉讼，不停止行政处罚决定的执行。 逾期不申请行政复议，不提起行政诉讼，又不履行本处罚决定的，我局将依法申请人民法院强制执行。 执法人员签名及执法证件号： 年 月 日
