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1、现场签证单统一表格附件一： 现场签证单 施工单位： 编号： 工程名称 道路绿化 工程类别 湿地绿化 合同编号 签证内容： 一、签证理由： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏，并移植10cm树木2株，破坏草皮4平方，移植灌木4平方。 二、工程量： 1.破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方。中国黑：5.5m*0.2m*2=2.02立方。 2.移植树木：2株。 3.移植灌木：4平方。 3.破坏草皮：4平方。 附件：现场签证原始记录 现场工程量确认单 三、工程起止时间： 项目经理： 施工单位(签章)： 年 月 日 监理单位审核意见
2、： 监理工程师： 签章： 年 月 日 建设单位审核意见： 专业工程师： 建设单位负责人： 签章： 年 月 日 附件二： 1 现场签证原始记录 建设单位： 施工单位： 签证单编号： 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 施工单位负责人签名： 日 期： 监理工程师签名： 日 期： 甲方代表签名： 日 期： 现场工程量确认单 2 第 页共 页 工程名称 时间 内容： 润和酒店外道路绿化 编号
3、分部分项 工程名称 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 请业主、监理审核确认。 经办人： 项目经理： 日期： 监理审核： 现场监理： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核： 专业工程师： 项目负责人： 日期： 工 程 签 证 核 价 单 第 页共 页 工程名称 时间 内容： 3 润和酒店外道路绿化 编号 分部分项 工程名称 由于酒店内雨水管道连接市政雨水管网，需通过道路边绿化带内园路，造成已建好园路部分破坏。破坏园路基层混凝土：5.5m*2m*0.1m=1.01立方；中国黑：5.5m*0.2m*2=2.02立方；移植10cm树木2株；破坏草皮4平方；移植灌木4平方。 经办人： 项目经理： 日期： 监理审核： 现场监理： 总监理工程师： 日期： 建设单位审核： 工程管理部审核人： 项目负责人： 日期： 4
