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1、生活饮用水卫生许可证申请书卫生设施： 主管部门意见 法定代表人身份证复印件 年 月 日 收到申请书日期 经办人意见 年 月 日 卫生执法人员 卫生执法人员 年 月 日 卫生监督机构审批许可项目 发证日期及编号 年 月 日 编号： 有效期限： 年 月 日至 年 月 日 年 月 日 备注： 中华人民共和国卫生监督文书 卫生许可证申请书 申请单位 申请日期 中华人民共和国卫生部制 填 写 说 明 1、本书有申请者填写后交市*政务大厅卫生局窗口。 2、申报材料必须用A4纸张打印，文字要求简练、清楚、不得涂改；空格处以“无”字填写。 3、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 4、申请书及申办材料
2、一式三份。 5每份材料单独编写页码，并用标签区分，装订成册。 申 请 单 位 单位地址 邮政编码 电话号码 法人 法定代表人 单位负责人 电话号码 经济性质 固定资产 职工人数 应体检人数 使用面积 竣工验收认可书 原卫生许可证号 申请许可项目： 申报材料及保密要求： 编号 材料名称 1、 卫生许可证申请书； 2、 单位卫生设施基本情况； 3、 卫生管理组织； 4、 卫生管理制度； 5、 营场所平面图需标明面积、尺寸、用途、卫生设施位置、有关 设备位置和卫生防护设施位置； 6、从业人员健康查体、卫生知识培训合格证明； 7、现场监测报告； 8、预防性卫生监督资料； 建设项目设计卫生审查认可书； 建设项目竣工卫生验收认可书产品配方； 9、现场验收报告
