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1、生活饮用水卫生监督协管巡查记生活饮用水卫生监督协管巡查记录表 被监督人 法定代表人负责人 地 址 水源类型：地表水 地下水 联系电话 供水人口： 卫生监督员： 出示执法证件、说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题： 1、建立生活饮用水卫生管理制度。有 没有 2、水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。有 没有 3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。有 没有 4、在水源防护地带设置固定的告示牌。有 没有 5、配备水净化设施、设备。有 没有 6、配备消毒设备、设施。有 没有 7、直接从事供、管水人员
2、没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。有 没有 8、本年度水质检测报告书。有 没有 9、取得生活饮用水卫生许可证。有 没有 未发现以上问题 被监督人： 卫生监督协管员： 监督员证件号： 年 月 日 年 月 日 备注：检查情况符合内容的在内打“”，不符合的在内打“”。 生活饮用水卫生监督协管巡查意见书 被监督人 法定代表人负责人 地 址 监督意见： 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： 1、建立生活饮用水卫生管理制度。 2、建立水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 3、索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理材料和防 护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 4、在水源防护地带设置固定的告示牌。 5、配备水净化设施、设备。 6、配备消毒设备、设施。 7、直接从事供、管水人员取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明后方可上岗。 8、每年通过有资质的检验机构对水质进行检验，并保存水质 检测报告书。 9、必须取得集中式供水卫生许可证。 以上 条整改意见，请你单位及时落实。 被监督人签收： 卫生监督协管员： 监督员证件号： 年 月 日 年 月 日 备注：本意见书一式两联，第一联留存执法案卷，第二联交被监督人。
