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1、心肺复苏与电除颤,心脏、呼吸骤停,临床表现,心音消失；大动脉搏触不到；血压测不出；,呼,吸断续，呈叹息样，随后停止；昏迷；瞳孔散大。,心电图表现形式,心室颤动,心电,-,机械分离,心脏停搏（伴或不伴心房静止）,心肺复苏基本步骤,C.,胸外心脏按压,A.,建立人工气道,B.,人工呼吸,2010,年国际心肺复苏指南,1.,发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治。,2.,判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救,并拨打急救电话或请求他人拨打。,3.,立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立,即施行胸外心脏按压！,4.,按压,30,次后立即开放气道，进行口对口
2、人工呼吸。,?,人工呼吸与胸外按压比例为,2:30,。,?,单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为,100,次,?,有条件要及早实施体外除颤。,C,：即人工循环,2010,心肺复苏方法,2010,心肺复苏方法,?,按压位置,首先用拳头在病人心前区,迅速叩击三下，术者站立,或跪在病人身体一侧。术,者两只手掌根重叠。左手,的掌根部置于病人胸骨中,下,1,3,处，右手重叠在左,手背上，两手手指扣在一,起,),进行按压,?,以掌跟按压,?,两手手指跷起,(,扣在一起,),离开胸壁,?,按压时上半身前倾，腕、,肘、肩关节伸直，以髋关,节为轴，垂直向下用力，,借助上半身的体重和肩臂,部肌肉的力量进行按压
3、，,使胸骨下沉大于,5,厘米；,每次抬起时，掌根不要离,开胸壁，保持已选择好的,按压位置不变。反复操作,，频率大于,100,次,/,分钟。,按压方法,注意事项,1,）胸外按压频率,“至少,100,次/min”,2,）按压深度,“至少5cm”,3,）按压与呼吸比,30/2,4,）强化按压的重要性，按压间断时间不超过,5s,婴幼儿胸外心脏按压方法,?,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方,1,横指。,幼儿：一手手掌下压。,婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。,下压深度：幼儿至少,2.5,3.5,厘米，婴儿至少,1.5,2.5,厘米,按压频率：每分钟至少,100,次。,药物应用,给
4、药途径：,?,外周静脉通路：及时建立是用药的关键，弹丸式给药，给,药后应迅速推入等张晶体,510ml,。,?,中心静脉通路：有可能的尽量采用。,?,气管插管：第二用药途径。可经气管给药的有：肾上腺素,、阿托品、利多卡因等稀释至,510ml,，用细管滴入。在,人工呼吸的情况下，药物能很快进入细支气管和肺泡内，,并被吸收入血。,?,心内注射不仅打断胸廓按压，而且有损冠状动脉和心肌，,甚至引起心包积液、气胸等。,肾上腺素,?,小剂量兴奋,受体，大剂量兴奋,受体为主，增加,冠脉灌注压，改善自主循环恢复。,?,量效关系曲线：最佳效应范围为,0.0450.20mg/kg,。大,剂量可增加自主循环恢复率，但
5、不增加心肌损害。,?,首次剂量为,1.0mg,，间隔,35,分钟重复一次，如无效可以,1.0mg3.0mg5.0mg,，或者,0.1mg/kg/,次,?,有人认为肾上腺素首次剂量,1mg,以后每次剂量可倍增，,在心跳恢复以前没有限量的概念，但过量可导致心功能不,全、心率失常和神经系统损害。,碳酸氢钠,?,正确的,CPR,和充分给氧是缓解酸中毒的主要缓冲剂。,如果在通气不充分时给予碳酸氢钠，产生大量的,CO2,不能被排出体外，而通过血脑屏障进入脑组织，导致,神经中枢损伤,。,?,及时适量补充对纠正由于缺氧、低灌注导致的代酸也,很重要。,多巴胺,?,内源性儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素在外周的化学前
6、体,?,适应症：无低血容量但血压低于,90mmHg,合并组织血流,灌注不足，少尿或神志不清,?,使用方法,：,?,24ug/kg/min,：兴奋多巴胺受体，,?,510ug/kg/min,：,受体正性肌力作用、改善心肌灌注和静脉收缩,?,1020ug/kg/min,：,受体作用占主要地位,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。,心肺复苏进行,30,分钟以上，检查病人仍无反应、无呼,吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,确定病人已死亡。,电,除,颤,电除颤概念,?,除颤又称心脏电复律，是高功率和短时限的电脉冲，通过,胸壁或直接通过心脏，在短时间内使全部心肌纤维瞬时同,时除极，中断折返通路，消除异位兴奋
7、灶，使窦房结重新,控制心律，转复为正常的窦性心律。,心脏除颤技术,除颤的临床应用,在急症医学中，各种原因导致的心搏骤停，心电图,表现形式：,?,室扑或室颤,：心脏不能有效射血,?,心电,-,机械分离,：虽然有心脏电活动，但不能,产生有效的心脏机械收缩，无心音及血压,?,心跳停止,：既无心脏电活动，也无心脏收缩，,心电图呈直线,*,终止室颤最迅速、最有效的方法是电除颤,电复律,/,除颤的禁忌症,(1),洋地黄过量所致的心律失常：洋地黄可以使直,流电所致的室性心动过速的域值下降，电击后,可引起心室纤颤等严重的心律失常。,(2),严重低钾血：可使室颤阈值降低。,(3),房颤、房扑伴高度或完全性房室传
8、导阻滞。,(4),病态窦房结综合征。,(5),近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。,(6),已用大量抑制性抗心律失常药物者：电击后可,影响正常心律的恢复。,并发症,?,1,、局部皮肤灼伤,?,2,、栓塞,?,3,、心律失常,?,4,、急性肺水肿,?,5,、其他偶有心脏损伤，心肌酶谱升高血压下降。,心脏电复律选择：,?,同步电复律：,利用患者心电图中,R,波来触发放电，此电流落在,R,波降支,使电流仅在心动周期的绝对不应期中发放，从而脱离心,室易损期,.,适应于房颤、心房扑动、室上性心动过速,避免诱发心室颤动。用于转复心室颤动以外的各种异位,性快速心律失常。,?,非同步电复律：,在心动周
9、期中任何时间放电,适用于心室颤动、心室扑动、多形性室速,电复律,/,除颤能量选择,电复律,类型,心律失常,类型,能量,（焦耳）,同步,房颤,200,房扑,阵发性室上速,50-100,单型性室速,100,非同步,多型性室速,360,室颤和室扑,360,电除颤方法：,（一）胸外心脏电除颤,电极板准备：,直径,成人,9,13cm,儿童,6,9cm,目前多数除颤器备有,7,9cm,和,4,5cm,两种,板面要均匀涂上一层导电膏,或浸有生理盐水的纱布,电极板的放置位置,?,正极（,APE,）：放置在左乳头下方，心尖部，,电极板中心位于左腋前线上,?,负极（,STERNUM,）：放置在右锁骨下，胸骨,右缘
10、外,?,右侧卧位时：负极放在左肩胛下区与心脏同高,正极放在心前区,能量的选择：,?,成人：,200J,、,300J,、,360J,顺序进行,儿童：首选,2J/kg,，以后按,3J/kg,、,4J/kg,、,5J/kg,依次递增,体内除颤：成人,20-80J,小儿,5-50J,如连续除颤,2,3,仍未成功，应采取其他心肺,复苏措施,?,放电除颤：,除颤者和其他人员不要接触病人和病床，电极板,紧贴病人皮肤不留空隙，放电后，电极板不要离开,病人皮肤，观察心电情况，判断除颤效果,电除颤的时机：,?,成功率和室颤时间的长短密切相关,?,室颤时间短：多为粗颤，心肌缺血缺氧轻，成功率高,?,室颤时间长：多为
11、细颤，心肌缺血缺氧重，成功率低,?,室颤发生后,?,2,分钟内除颤,成功率,70,90%,?,3,4,分钟除颤,成功率,40,60%,?,超过,4,分钟,不足,10%,?,所以最佳时间窗,2,分钟,?,有效时间窗,4,分钟,心跳骤停,30,秒内，直接电除颤，争分夺秒,电除颤的注意事项：,1,快速证实心跳骤停：意识消失、颈动脉股动脉搏动消失,呼吸断续或停止，皮肤发绀，心音消失、血压测不出,瞳孔散大、心电图直线,2,除颤果断、迅速、争分夺秒,3,心肺复苏中除颤，因每次除颤而中止心外按压的时间,要尽可能短，要在呼气末放电除颤，以减少跨胸电阻抗,?,体重和心脏大小：决定电能大小的选择,?,电极板和局部
12、阻抗：电极板小、和胸壁接触不严密、,电极板位置过近、电极板之间形成短路，电流不能,通过心脏,?,除颤同时，用药纠正酸碱失衡和电解质紊乱，利于,除颤成功,A,：建立人工气道,?,畅通呼吸通道，清理口腔、鼻腔异物或分泌物，如有假牙,一并清除，畅通气道。（只有气道畅通后，人工呼吸提供,的氧气才能到达肺部，人的脑组织以及其他重要器官才能,得到氧气供应）,?,开放气道手法：仰面抬颌法、仰面抬颈法、托下颌法。,1.,手法开放气道：,根据气道解剖知识，当患者处于,头后仰时，气道开放程度最佳，常用仰头举颏法,和下颌前推法。,仰头举颏法,下颌前推法,紧急人工气道技术,2019/6/9,紧急人工气道技术,2.,口
13、咽和鼻咽通气管：,口咽通气管通常呈“”,形，横截面呈管状或“工”型，可以通气。鼻咽通,气管形状类似气管导管，较短。它们是最简,单的气道辅助物，易于插入，其,作用在于限制舌后坠，维持开放,气道。它们应大小合适，位置准,确，在相应环境中使用，也可以,和面罩通气结合使用。,2019/6/9,紧急人工气道技术,3.,面罩加简易呼吸器：,面罩的优点是简便，快捷，,无创。缺点在于,(1),不容易密封，使有效通气量减少。,(2),昏迷病人使用正压通气，易使气体进入胃肠道，随,之而来的是返流和误吸。面罩适用于患者本身上呼吸,道通畅而出现呼吸衰竭的病人，通常,用于在准备建立可靠人工气道,以前辅助通气、无创通气。
14、,4.,气管插管,2019/6/9,气管插管的适应征与禁忌症,?,适应征：,全麻手术患者、危重与呼吸心跳骤停患者的,抢救及非手术患者需气管插管治疗者。,?,禁忌症：,现今气管插管技术日益改进与提高，实际上,可以说无绝对禁忌症，只是以下几种情况较为特殊，,可列为禁忌。如严重喉水肿、急性喉炎、喉腔黏膜下,血肿，喉创伤、咽喉物理性或化学性烧伤等，除紧急,抢救外，一般禁忌气管插管。患有出血性血液病患者,（血友病、血小板减少性紫癜症等），气管插管创伤,易诱发喉腔与气管黏膜下出血或血肿，继发呼吸道急,性阻塞，也列为相对禁忌征。总之，当气管插管作为,以抢救为目的时，应无绝对禁忌症。,气管插管前备用物品,?,
15、喉镜,1,套、气管导管、导管芯、牙垫,1,个、,5ml,注射器、呼吸囊、无菌吸痰管,2,根、胶布,?,听诊器、手套、备用气管导管、氧气、咽喉,喷雾器、吸引设备,气管插管前备用物品图示,喉镜,1,套,气管导管,2019/6/9,牙垫,2019/6/9,胶布,2019/6/9,无菌吸痰管,2019/6/9,简易呼吸囊,2019/6/9,经口气管插管术操作程序,1.,病人仰卧，肩背部垫一小枕（抬高约,10cm,），头后,仰，使口、咽、喉在一直线上,2.,检查口腔，（取出异物及活动义齿、无舌后坠）,3.,戴手套，试呼吸气囊是否漏气，插入导管芯，用石蜡,油纱布润滑导管前端及喉镜末端,4.,右手拇、食、中
16、三指分开上、下唇，左手持喉镜沿口,角右侧置入口腔，用镜片侧翼将舌体左推，使喉镜片,移至正中位，然后左臂用力上提暴露咽腔（不能以牙,做支点上撬，以免损伤牙齿）,2019/6/9,气管插管的解剖标志,门齿,?,舌,?,悬雍垂,?,会厌,?,声门裂,（第一标志）（第二标志）,2019/6/9,喉镜经口明视所见声门照片,2019/6/9,气管插管时的头位,10cm,2019/6/9,经口气管插管术操作程序,5.,看到咽腔后镜片继续向前，可见如小舌样会厌，用镜片前,端挑起会厌，暴露声门，右手持气管导管沿喉镜插入气管,6.,在气管导管的气囊过声门后，将导管芯拔出，继续插至所,需深度（成年女性插管深度距门齿
17、约,22cm,，成年男性约,24cm,）,7.,放入牙垫，退出喉镜，用简易呼吸器连接气管插管（由助,手协助挤压气囊；,8,10,次,/,分），听诊双肺，确定导管在气,管内,8.,固定导管及牙垫，用注射器向气囊内注气约,4,5ml,，密,闭气道,2019/6/9,勿以牙为支点,2019/6/9,气管插管成功的确认方法,?,按压胸部时，导管口有气流。,?,人工通气时，可见双侧胸廓对称起伏，听诊双,肺可听到清晰的肺泡呼吸音。,?,如用透明导管，吸气时管壁清亮，呼气时可见,明显的“白雾”样变化。,?,病人接呼吸机后可见监测潮气量,和设定潮气量接近。,?,如能监测呼气末,CO,2,分压（,ET CO,2
18、,）,则更易判断，,ET CO,2,有显示则可确,认无误。,B,：即人工呼吸,?,人工呼吸就是用人工的方法帮助病人呼吸，是心肺复苏基本,技术之一。,?,开放气道后要马上检查有无呼吸，如果没有，应立即进行人,工呼吸。最常见、最方便的人工呼吸方法是采取口对口人工,呼吸和口对鼻人工呼吸。,?,口对口人工呼吸时要用一手将病人的鼻孔捏紧（防止吹气气,体从鼻孔排出而不能由口腔进入到肺内），深吸一口气，屏,气，用口唇严密地包住昏迷者的口唇（不留空隙），注意不,要漏气，在保持气道畅通的操作下，将气体吹入人的口腔到,肺部。吹气后，口唇离开，并松开捏鼻的手指，使气体呼出,。观察人的胸部有无起伏，如果吹气时胸部抬起，说明气道,畅通，口对口吹气的操作是正确的。,?,吹起毕，松开口鼻。,?,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和,口腔外伤者。,谢谢大家,
