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1、用药错误不良事件分析用药错误不良事件分析 用药错误鱼骨图原因分析 认知因素 管理因素 低年资护士缺乏相关药学知识 警示教育不够 护士思想不重视 薄弱环节督导不到位 操作不带执行单 护理人力不足 违反操作流程 实习护士独立未严格执行身份识别制度 进行操作 未严格执行查对制度 用 药 错 误 信息系统不完善 行为因素 其他因素 用药错误PDCA循环分析 用药错误 目标 给药错误发生率为0 P:计划 1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.护士各项给药操作合格率100%。 3.严格执行交接班流程。 4.不允许实习生单独操作。 5.完善PDA程序，提高PDA使用率。 D:实施 1.护
2、士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。 2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。 3.严格按照治疗流程正确给药。 4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。 5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。 6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。 C:检查 1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。 2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。 3.护士长检查护士交接班流程是否规范。 4.护士长督导检查PDA的使用情况。 5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。 A:处理 护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。 S：标准化 1.流程标准化。 2.检查经常化。 3.损害最低化。
