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1、宫缩类药物的合理应用,1,产后出血的定义,产后出血,严重产后出血,难治性产后出血,分娩后出血量1000ml,经子宫收缩药、持续性子宫按摩或按压等保守措 施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血。,中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,2,产后出血常见高危因素,原因或病因（4T）,对应的高危因素,子宫收缩乏力（Tone）,产道因素（Trauma）,胎盘因素(Tissue),凝血功能障碍（Trombin）,全身因素,药物,产程因素,产科并发症,羊膜腔内感染,子宫过度膨胀,子宫肌壁损伤,子宫发育异常,子宫颈
2、、阴道或会阴裂伤,剖宫产子宫切口延伸或裂伤,子宫破裂,子宫体外翻,胎盘、胎膜残留,胎盘异常,产科DIC,肝脏疾病,血液系统疾病,产妇体质虚弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等,过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等,急产、产程延长或滞产、试产失败等,子痫前期等,胎膜破裂时间长、发热等,羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等,多产、剖宫产史、子宫肌瘤剔除术后等,双子宫、双角子宫、残角子宫等,急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕形成等,胎位不正、胎头位置过低等,子宫手术史,多产、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,多次人工流产或分娩史、子宫手术史、前置胎盘,胎盘早剥、胎盘植入、多产、既往有胎盘粘连史,遗传性凝血功
3、能疾病、血小板减少症,重症肝炎、妊娠期急性脂肪肝,羊水栓塞、度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,3,产后出血的预防,(一)加强产前保健,(二)积极处理第三产程（I级推荐）,（1）预防性使用宫缩剂（I级证据）,预防产后出血最重要、且必不可少的常规推荐措施,（2）延迟钳夹脐带和控制性牵拉脐带,（3）应用宫缩剂后不推荐预防性子宫按摩,产前积极治疗基础疾病，充分认识产后出血的高危因素，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件的医院分娩。,中华医
4、学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,4,先简单后复杂先无创后有创,子宫压迫按摩或压迫法+宫缩剂,宫腔填塞或/和 B-Lynch缝合或/和子宫动脉接扎,子宫动脉栓塞+子宫切除,产后出血处理原则,中华医学会妇产科学分会产科学组，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,5,国内宫缩类药物分类,6,宫缩剂 分类,缩宫素类,缩宫素卡贝缩宫素,前列腺素类,其他,麦角类,欣母沛安列克米索卡孕栓,麦角新碱,钙剂垂体后叶素益母草,权威文献对宫缩类药物的评价,参考文献：,1 张力，产后出血的药物治疗评价，
5、中国实用妇科与产科杂志，2009年2月第25卷第2期,3 刘兴会，产后出血的药物和手术治疗评价，中华妇幼临床医学杂志，2013年4月第9卷第2期,4 骆一凡，产后出血的治疗，中华妇产科杂志，2000年6月第35卷弟期,5 陈敦金，产后出血防治:重视循证医学证据，中华产科急救电子杂志，2014年11月第3卷第四期,6 黄瑾，前列腺素药物的药物动力学与妇产科临床应用，中国实用妇科与产科杂志，1997年第13卷第5期,2 张力，产后出血药物治疗进展，现代临床医学，2014年12月第40卷第6期,7 徐红，前列腺素受体及相关药物的研究进展，中国药科大学学报，2010年第41卷第5期,8 漆洪波等，治疗
6、产后出血的药物评价，中华产科急救电子杂志，2014年11月第3卷第4期,10 杨慧霞等，产后出血指南解读&病案分析，产科诊治指南指南，2015年2月,12 宫缩类药物说明书,11 苟文丽等，第8版妇产科学,9 刘兴会等，产后出血预防与处理指南（2014），中华妇产科杂志2014年9月第49卷第9期,7,缩宫素类药物对比12,8,缩宫素类药物对比12,9,麦角新碱,通用名称：马来酸麦角新碱注射液成份：本品主要成份为：马来酸麦角新碱。其化学名称为：6-甲基-N-(S)-1-甲基-2-羟基乙基-9,10-二脱氢麦角灵-8-甲酰胺顺丁烯二酸盐功能主治：1.本品主要用在产后或流产后预防和治疗由于子宫收缩
7、无力或缩复不良所至子宫出血。2.用于产后子宫复原不全，加速子宫复原用法用量：肌肉或静脉注射一次0.2mg，必要时可24小时重复注射1次，最多5次。静脉注射时需稀释后缓慢注入，至少1分钟,10,麦角新碱停产原因,麦角新碱是合成致幻剂麦角酸二乙基酰胺的主要原料，属于需要严格管制的易制毒化学品。受易制毒化学品进出口管理规定等管理法规的不断从严，原料药进口和审批变得非常麻烦，加上麦角新碱的市场需求非常有限，所以随着原料药库存的消耗完毕，麦角新碱随之彻底停止生产*注射麦角新碱可增加胎盘滞留的风险，且有导致孕产妇发生恶心、呕吐、血压升高和产后疼痛等不良反应，慎用于妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病及肝肾功能
8、损害等患者。由于麦角新碱多种较为严重的副作用，我国已于2000年逐渐停用麦角新碱，而使用副作用更小效果更好的缩宫素和前列腺素衍生物8,*李哲媛，国家基本药物麦角新碱注射液停产的原因及思考，中国药业，2013年12月20日第22卷第24期,11,麦角新碱,特点,注意事项,最古老的宫缩剂宫缩作用强，持续时间久引起全子宫的收缩,高血压、子痫、心脏病及肝肾功能疾病患者禁用增加胎盘滞留的风险，因此胎盘娩出前禁用12增加了呕吐、头痛、血压升高、以及产后因疼痛需要使用镇痛剂的风险1会抑制乳汁分泌，同时其药物本身又会随乳汁分泌，使新生儿出现麦角样毒性反应12有研究显示麦角新碱与缩宫素的作用差异无统计学意义，由
9、于该药有明显副作用，加上保存条件要求较高，故应用被限制5WHO 最新指南中认为麦角新碱类药物同缩宫素具有类似效果，但仍以一线治疗药物缩宫素为首选8,12,前列腺素类药物对比12,*W，Rasha D，Jill D，et al.Treatment of postpartum haemorrhage with sublingual misoprostol versus oxytocin in women not exposed to oxytocin during labour:a double-blind，randomised，non-inferiority trialJ.Lancet，2010
10、,375:210-216.,13,前列腺素类药物对比12,*Widmer M，Blum J，Hofmeyr GJ，et a1Misoprostol as an adjunct to standard uterotonics for treatment of post partum aemorrhage：a multicentre，double-blind randomised trialLancet，2010，375：18081813,14,对于危急患者，限制以仿制药替换原研药,1.源自美国家庭医师学会，转载自http：/,美国家庭医师学会认为,欣母沛有效期：48个月仿制品有效期：18个月,欣
11、母沛禁忌症：3项仿制品禁忌症：10项,【有效期】48个月,安列克【禁忌】过敏体质或对本品过敏患者急性盆腔炎患者有活动性心肺肾肝疾病及肾上腺皮质功能不全患者带宫内节育器妊娠或怀疑宫外孕者严重哮喘患者青光眼患者胃肠功能紊乱患者 高血压患者镰形细胞贫血患者癫痫患者,欣母沛【禁忌】对卡前列素氨丁三醇无菌溶液过敏的患者急性盆腔炎的患者活动性心肺肾肝疾病的患者,【有效期】18个月,15,钙剂,用法,特点,胎儿娩出后，子宫收缩欠佳时，10%葡萄糖酸钙10 20 mL 加入100 mL 生理盐水静脉滴注，或，缓慢静脉推注葡萄糖酸钙10 ml*,钙离子(Ca2+)即凝血系统中凝血因子，在血液凝固的多步反应中起催
12、化激活功能，对血液凝固有重要作用 同时Ca2+在神经和肌肉之间的兴奋 收缩耦联过程中发挥着关键的作用，控制着肌肉收缩的起动和舒张的终止目前临床应用较少，缺乏高质量证据支持其疗效,*陈健，产时补钙防治宫缩乏力性产后出血的临床对比观察，中国实用妇科与产科杂志，2004年10月第20卷第10期,16,垂体后叶素,用法,特点,将垂体后叶素6 U 加入生理盐水中配制成混合液10 ml，然后在胎盘剥离面局部多点注射，每点注射12 ml(避免血管内注射)，一般注射510 点;用药35 min 显效。若再出血可继续注射至无出血为止，最大剂量不超过12 U2,垂体后叶素由猪牛羊等动物脑垂体后叶制备，内含缩宫素和
13、加压素,对平滑肌有强烈收缩作用，可使小动脉及毛细血管收缩，同时也有兴奋子宫平滑肌的作用*目前用于治疗产后出血的文献尚有限，尚需高质量的随机对照研究证据5,*温兰英，垂体后叶素预防产后出血200例临床分析，中国现代药物应用，2008年8月第2卷第16期,17,益母草注射液12,适应症：子宫收缩药，用于止血调经用法用量：肌肉注射，一次12ml，一日12次禁忌：1.胎盘未排出前禁用，孕妇禁用；2.本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射注意事项：尚不明确相互作用：尚不明确有效期：24个月,18,欣母沛高危产妇一线预防用药,19,欣母沛各国权威指南推荐,ACOG产后出血防治指南（2013）,产后出血预防与处
14、理指南（2014）,SOGC产后出血防治指南（2009）,RCOG产后出血防治指南（2011）,FIGO产后出血防治指南（2012）,WHO产后出血防治指南（2012）,20,欣母沛产品信息,商品名：欣母沛通用名：卡前列素氨丁三醇注射液规 格：250 ug 1ml/支包 装：10支/盒价 格：537元/支储 藏：须冷藏于2-8 保质期：48个月生产商：辉瑞制药（美国）,21,欣母沛作用机制,PGF2,作为Ca 2载体，提高细胞内Ca 2浓度增加Ca+通过肌细胞膜的返流量促使肌质网库存Ca+的释出抑制腺苷酸环化酶阻断cAMP（环磷酸腺苷）形成，增加平滑肌细胞内Ca 2浓度，引起平滑收缩刺激缝隙连
15、接形成缝隙连接是在两个肌细胞之间的特殊蛋白质结构，可进行电耦联和化学耦联，实现细胞交流PGF2可直接刺激缝隙连接形成，诱发平滑肌收缩,22,欣母沛预防高危产妇效果显著,*,*,*,*,*,*,*缩宫素组与缩宫素+欣母沛组间有显著性差异 p0.01,缩宫素组与欣母沛组间有显著性差异 p0.01,欣母沛对有出血高危因素的产妇，应当作为一线预防用药，与缩宫素可以同时使用,参与研究医院：,北京妇产医院、朝阳医院、友谊医院、北京协和医院、天津市中心妇产医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学附属仁济医院、上海交通大学附属第一人民院、上海市第一妇婴保健院、上海市第六人民医院、第二军医大学长海医院、广东省
16、妇幼保健院、中山大学附属第一医院、附属第二医院、广州市妇婴医院、广州医学院第三附属医院,吴连方等欣母沛预防高危产妇剖宫产术中及术后出血的临床研究;中华妇产科杂志2007,42（9）:577-581,n=469,23,欣母沛强效止血,产后出血237例欣母沛治疗12个中心成功标准：出血停止,总有效率：95%,Controlling refractory atonic postpartum hemorrhage with Hemabate sterile solution Oleen MA,Mariano JP.Am J Obstet Gynecol 1990 Jan;162(1):205-8,24
17、,Carboprost trometamol in the management of the third stage of laborInt Abdel-Aleen H,etc Dpt.Of Ob-Gy,Faculty of medicine,Assiut University,Egypt.J Gynaecol Obstet 1993 Sep;42(3):247-50,欣母沛显著优于麦角,欣母沛有效控制产后出血量，对贫血产妇尤为重要欣母沛组较麦角新碱组第三产程时间更短,P0.01,P0.01,25,单位：min,单位：ml,Biswas A,Bal R,Kundu MK,et al.A st
18、udy of prophylactic use of 15-methyl prostalglandin F2alpha in the active management of third stage of labour.J Indian Med Assoc.2007;105(9):506,508-509,*,P0.05,P0.05,欣母沛显著优于麦角,2014产后出血预防与处理指南中提出：临床经验表明，欣母沛用药要早效果才好。Biswas等的随机对照研究比较了阴道分娩者第三产程预防性应用卡前列腺素（125g im）和麦角新碱（0.2mg im）的效果，结果两组胎盘排出时间分别为4分钟和16.5
19、分钟，两组产后出血量分别为95.6ml和249.6ml。两组数据均具有显著性差异,26,欣母沛高危产妇指南推荐,对于具有明显高危因素的产妇如:瘢痕子宫、前置胎盘、巨大儿、多胎妊娠、羊水过多、超龄、多产、胎盘粘连史、中重度贫血 等2014指南建议可直接将强效宫缩剂欣母沛作为第三产 程的预防性应用临床经验表明，应用欣母沛越早使用效果越好,产后出血预防与处理指南（2014）；中华医学会妇产科学分会产科学组；中华妇产科杂志2014年9月第49 卷第9期,27,欣母沛预防用药建议,常规预防：胎儿娩出后，立即预防用药，效果明显优于治疗用药。GS/NS 500ml+缩宫素20u静脉滴注。合并高危因素产妇：使用缩宫素同时使用欣母沛250ug肌肉注射。预警线：出血200ml尽快使用欣母沛，虽然病因不明处理时：缩宫素配合使用欣母沛危急线：抢救同时根据情况慎重使用缩宫素、欣母沛、钙剂、氨甲环酸,28,Thank you!,29,
