《急性上消化道出血诊治专家共识课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性上消化道出血诊治专家共识课件.ppt（34页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、,北大医疗鲁中医院PKUCare Luzhong Hospital,北大医疗集团，依托北京大学医学部，致力于成为中国最具影响力的医疗产业集团。PKU HealthCare Group,supported by Peking University Health Science Center,commits to be the most influential healthcare group of China.,ICU马晓晨,急性上消化道出血急诊诊治专家共识,1,.,定义：指屈氏韧带以上的消化道（食管,胃,十二指肠,胆管和胰管等）病变引起的急性出血,概述,胃十二指肠消化性溃疡（20%50%）、胃
2、十二指肠糜烂（8%15%）、糜烂性食管炎（5%15%）、贲门粘膜撕裂（8%15%）、动静脉畸形/GAVE(5%)、其他（Dieulafoy病变、上消化道恶性肿瘤等）,非静脉曲张性出血（80%-90%）：,静脉曲张性出血,分类：,2,.,概述,大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人多以呕血黑便为主要表现，也有以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊,此共识的重点是针对上消化道出血患者的病情评估、稳定循环和初始的药物止血治疗。并推荐使用本共识中的流程对患者进行评估、治疗和管理,3,.,急性上消化道出血急诊诊治流程,急性上消化道出血（或疑似）,紧急评估,典型症状（呕血、黑便伴或不伴有周围循环功能衰竭
3、）不典型症状（头晕、乏力、晕厥等）胃内容物、粪便隐血阳 性,4,.,患者意识丧失、呼吸停止及大动脉搏动不能触及立即开始心肺复苏,紧急评估（1）,5,.,对未出现呼吸心跳停止的病人，首先进行意识状态判断Glassgow评分 8分，表示病人昏迷，应对呼吸道采取保护措施,意识判断,意识状态评分表（Glassgow 评分）,紧急评估（2）,6,.,心率100次/分，收缩压90mmHg（或在未使用药物降压的情况下收缩压较平时水平下降30mmHg），四肢末梢冷，出现发作性晕厥或其他休克表现及持续的呕血或便血。,紧急评估（2）,及时监测脉搏、血压、毛血管再充盈时间，以估计失血量，判断血流动力学是否稳定,液体
4、复苏,7,.,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,8,.,心电图、血压、血氧饱和度持续监测对严重出血的病人，开放两条或以上静脉通路，必要时行中心静脉穿刺置管，积极配血，液体复苏意识障碍、排尿困难及所有休克患者留置尿管，记录每小时尿量患者绝对卧床，意识障碍患者将头偏向一侧，避免呕血误吸意识清楚，能够配合的病人可留置胃管并冲洗肝硬化，食道胃底静脉曲张出血及配合度差的病人下胃管时慎重，避免操作加重出血,常规处理,紧急处置（1）,9,.,常用复苏液体：生理盐水、平衡液、人工胶体和血液制品,病情危重时，输液、输血相继或同时进行。以下情况考虑输血：收缩压90mmH
5、g或较基础收缩压下降30mmHg;Hb70g/L；血细胞比容25%；心率120次/分。输注库存血较多时每输600ml血时应静脉补充葡萄糖酸钙10ml；对肝硬化或急性胃粘膜损伤的患者，尽可能采用新鲜血液。对活动性出血和血流动力学稳定的 患者不要输注血小板；对活动性出血和血小板计数50*109/L的患者输注血小板；对纤维蛋白原浓度1g/L或活化部分凝血酶原时间（INR）1.5倍正常值的好庁，给予新鲜冰冻血浆。,容量复苏（先晶体后胶体）,紧急处置（2）,输血,10,.,紧急处置（2）,收缩压90120 mmHg；脉搏100 次/min；尿量40 ml/h、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好转
6、，无明显脱水貌。大量失血患者输血达到80g/L，血细胞比容2530%为宜，以免诱发再出血。血乳酸恢复正常是良好的复苏终点指标。,血容量充足及输血目标,门脉高压食管静脉曲张出血患者血容量恢复要谨慎，避免过度输血或输液；避免仅用生理盐水扩容；高龄、伴心肺肾疾病患者防止输液量过多引起急性肺水肿,限制性液体复苏与液体控制,积极补液后患者血压仍不能提升到正常水平，可适当地选用血管活性药物以改善重要脏器的血液灌注。,血管活性药物的使用,11,.,经验性联合用药（首选）、三腔二囊管、急诊内镜、介入、手术治疗,病情危重患者，特别是初次发病，既往病史不详患者,静脉应用生长抑素质子泵抑制剂（PPI）,病因明确之前
7、，可经验性联合用药,高度怀疑静脉曲张性出血时,血管加压素抗生素,以上基础上联用,明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案,初始药物治疗,紧急处置（3）,12,.,常用药物,生长抑素及其类似物,抑酸药物,血管加压素及其类似物,抗菌药物,止血药物,初始药物治疗,生长抑素及其类似物,抑酸药物,紧急处置（4）,13,.,生长抑素,生长抑素是由14个氨基酸组成的环状活性多肽，能够减少内脏血流、降低门静脉阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃肠道及胰腺肽类激素分泌等,作用机制,肝硬化急性食道胃底静脉曲张出血的首选药物之一急性非静脉曲张出血的治疗,临床应用,紧急处置（5）,14,.,特点,可迅速有效控制急性上消
8、化道出血预防早期再出血的发生有效预防内镜治疗后的肝静脉压力梯度（HVPG）升高，从而提高内镜治疗的成功率可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率对于高危患者，选用高剂量生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量,紧急处置（6）,生长抑素,15,.,高危患者,高剂量输注（500g/h）生长抑素在改善患者内脏血流 动力学、出血控制率和存活率方面均优于常规剂量 可根据患者病情多次重复250 g冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次,紧急处置（7）,生长抑素用法,用法,16,.,生长抑素类似物,奥曲肽对非静脉曲张出血的治疗作用尚待进一步研究证实,生长抑素类似物可作为急性静脉曲张出
9、血的常用药物,奥曲肽是人工合成的八肽生长抑素类似物,紧急处置（8）,生长抑素类似物,奥曲肽是人工合成的肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为和。使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注，继以持续静脉泵入或滴注，疗程。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物。使用方法：静脉推注后，以维持。,17,.,抑酸药物：提高胃内PH值，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血与预防再出血，同时治疗消化性溃疡。常用的PPI针剂有埃索美拉唑、奥美拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等。常用的H2RA针剂有雷
10、尼替丁、法莫替丁等血管加压素及其类似物：包括垂体后叶素、血管加压素、特利加压素等，可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血、心律不齐、高血压、肠缺血等），临床上多联合使用硝酸酯类减少不良反应，故常限定静脉持续使用血管加压素时间不应超过24h。抗菌药物：肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃粘膜和食管粘膜炎性水中，预防性使用抗菌素有助于止血，并可减少早期再出血及感染。可使用喹诺酮类抗菌素，对喹诺酮类耐药者也可使用头孢类。,其它药物,紧急处置（9）,抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内上每天达到以上，值，每天达到以上,大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出
11、血紧急处理的药物选择之一。使用方法：埃索美拉唑静脉推注后，以mg/h速度持续静脉泵入或滴注；常规剂量：埃索美拉唑静脉滴注，每小时一次。常用的受体拮抗剂针剂有法莫替丁、雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：生理盐水静脉推注，次；雷尼替丁的使用方法为：次，稀释后缓慢静脉推注（超过），每给药次。,垂体后叶素用法同血管升压素：持续静脉泵入，最高可加至对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物；治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及，并保证收缩压。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。特利加压素的推荐起始剂量为：，出血停止后可改为
12、次，次，一般维持，以预防早期再出血,18,.,对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂；对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：输注新鲜冰冻血浆；首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；血栓弹力图监测引导下的成分输血。凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值（）在，可进行内镜检查治疗。输血的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征有所放宽。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药；云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝
13、混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素，加入冰生理盐水100-200ml）,止凝血治疗,19,.,可有效控制出血复发率高，有吸入性肺炎、气道阻塞等并发症，药物难以控制的大出血的急救措施，为内镜或介入手术治疗创造条件根据病情824h放气1次，拔管时机应在血止后24h，一般先放气观察24h，若无出血即可拔管,紧急处置（10）,三腔二囊管压迫止血,20,.,应尽快完成内镜检查，且药物与内镜联合治疗是目前首选的治疗方式治疗时机：相对12h内出现的静脉曲张破裂出血，成功复苏后24h内早期内镜检查适合大多数患者。在出血24h内，血流动力学稳定后，无严重合并症的患者应尽快行急诊内镜检查。对有高危征象的患
14、者应在12h内进行；对怀疑肝硬化静脉曲张出血的患者应在住院后12h内行急诊内镜检查。,急诊内镜检查和治疗,紧急处置（11）,21,.,无法控制的患者应及早考虑推荐等待介入治疗期间可采用药物止血（生长抑素+PPI）以提高介入成功率，降低再出血发生率,紧急处置（12）,介入治疗,22,.,以上多种措施仍不能控制的出血患者，应及时手术干预外科分流手术可有效降低再出血率，但可增加肝性脑病风险，与内镜及药物治疗相比并不能改善生存率,外科手术治疗,紧急处置（13）,23,.,急性上消化道出血急诊诊治流程,紧急评估,急性上消化道出血（或疑似）,紧急处置,二次评估,24,.,病史 详细询问病史有助于对出血病因
15、的初步判断全面查体 重点注意血流动力学状态、腹部、慢性肝脏疾病或 门脉高压体征、直肠指诊实验室和辅助检查 血细胞分析、肝功能、肾脏功能和电解质、凝血功能、血型、心电图、胸片、腹部超声,在解除危及生命的情况、液体复苏和初始经验治疗开始后；或初次评估判断病情较轻，生命体征稳定的病人，开始进行二次评估全面评估,二次评估,25,.,病情严重程度的评估病情严重度与失血量呈正相关。如根据血容量减少导致周围循环的改变来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标之一,上消化道出血病情严重程度分级,注：休克指数=心率/收缩压,二次评估,26,.,是否存在活动性出血的评估,呕血或黑便次数增多，呕吐
16、物转为鲜红色或转为稀便或暗红血便，或伴有肠鸣音活跃,经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又再恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降,红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降，网织红细胞计数持续增高,补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高,胃管抽出物有较多新鲜血,二次评估,临床上出现下列情况考虑有活动性出血,27,.,再出血和死亡风险评估,三次评估,28,.,（一）心血管功能障碍诊断标准：1.收缩压100mmHg 2.平均动脉压70mmHg 3.发生休克、室性心动过速或室颤。符合以上三项中的一项即可诊断心律失常、心肌梗死（二）呼吸功能障碍诊断标准：氧合指数3
17、00mmHg即可诊断（三）中枢神经功能障碍诊断标准：1.意识出现淡漠或躁动、嗜睡、浅昏迷、深昏迷 2.格拉斯哥昏迷评分14分 具备以上两项中一项即可诊断,三次评估,器官功能障碍评估,29,.,（四）凝血系统功能障碍诊断标准：1.血小板计数100*109/L 2.凝血时间、活化部分凝血酶原时间、凝血酶时间延长或缩短，3P试验阳性 具备上述两项中一项即可诊断。（五）肝脏系统功能障碍：1.TBiL20.5umol/L 2.白蛋白28g/L 具备以上两项中一项即可诊断,三次评估,器官功能障碍评估,30,.,（六）肾脏系统功能障碍 1.血肌酐123.76umol/L 2.尿量500ml/24h 具备以上两项中一项即可诊断(七)胃肠功能障碍：1.肠鸣音减弱或消失 2.胃引流液、便潜血阳性或出现黑便、呕血 3.腹内压（膀胱内压）11cmH2O 具备上述三项中的一项即可诊断,三次评估,器官功能障碍评估,31,.,急性上消化道出血急诊诊治流程,32,.,急性上消化道出血急诊诊治流程,33,.,谢谢！,34,.,
