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1、留守儿童心理健康教育问卷调查留守儿童心理健康教育问卷调查 学生问卷 1、你的监护人是： A.祖父母 B.亲戚 2、你与父母交流、沟通： A.经常 B.偶尔 3、你交往的朋友： A.有很多 B.有，但不多 4、你的好朋友主要是： A.同学 B.师长 5、当你有空时，一般是： A.独自上网、看电视 B.找朋友活动 6、当你有烦恼时，你的解决方式是： A.找朋友倾述 B.请师长帮助 7、当你有话想说时，你最愿意与分享： A. 师长 B.朋友 8、你平时的心情总是： A.开心愉快 B.闷闷不乐 9、在集体活动中，你总是参加 A.积极 B.被动 10、当你在众人面前说话时，你感觉： A.轻松自如 B.紧
2、张害怕 11、你遇到困难时，你总是： A.积极想办法解决 B.抱怨他人 12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是： A.请教师或朋友帮助解决 B.争吵打架 - 1 - C.无人监护 C.从不 C.几乎没有 C.网友、其它 C.在家看书学习C.运动调节 C. 闷在心里 C.烦躁不安 C.不愿意 C.不敢说 C.束手无策 C.害怕逃避 留守儿童心理健康教育成长状况调查统计表 1 A A A B 5 B 9 B C A C A C A 2 B 6 B 10 B C A C A C A 3 B 7 B 11 B C A C A C A 4 B 8 B 12 B C C C 请班主任根据统计情况，形成文字材料： - 2 - 留守儿童心理健康教育问卷调查 学校： 班主任问卷 班级： 班主任姓名： 1、你班留守儿童心理健康状况良好表现在哪些方面？ 2、你班留守儿童心理健康存在哪些问题？ 3、你班对留守儿童心理健康教育采取过哪些有效措施？ 4、你准备在留守儿童心理健康教育方面采取哪些措施？ - 3 - 留守儿童心理健康教育问卷调查 学校问卷 学校： 1、你校在留守儿童心理健康教育方面采取了哪些有效措施？ 2、你校在留守儿童心理健康教育方面取得了哪些成效？ - 4 - 3、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些具体问题或困难？ 4、你校在留守儿童心理健康教育方面有哪些工作思路？ - 5 -
