《疑似预防接种异常反应个案报告卡.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《疑似预防接种异常反应个案报告卡.docx（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
疑似预防接种异常反应个案报告卡疑似预防接种异常反应个案报告卡 1编码 2姓名* 3性别* 1男 2女 4出生日期*年月 / 5职业 6现住址 7联系电话 8监护人 9可疑疫苗接种情况 规格接种接种剂疫苗名生产企疫苗批接种日接种剂接种途接种部 (剂/支组织量(ml称* 业* 号* 期* 次* 径* 位* 或粒) 形式* 或粒)* 1 2 3 10反应发生日期* 年月日 / 11发现/就诊日期* 年月日 / 12就诊单位 13主要临床经过* 发热* 1 37.1-37.5 2 37.6-38.5 3 38.6 4无 局部红肿(直径cm) * 1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无 局部硬结(直径cm)* 1 2.5 2 2.6-5.0 3 5.0 4无 14初步临床诊断 15是否住院* 1是 2否 16病人转归* 1痊愈 2好转 3 后遗症 4死亡 5不详 17初步分类* 1一般反应 2待定 18反应获得方式 1被动监测 2主动监测 19报告日期* 年月日 / 20报告单位* 21报告人 22联系电话
