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病人转院知情同意书定远县总医院 病人转院转运知情同意书 病人姓名：_ 性别：_年龄：_ 住址：_联系电话：_ 初步诊断：_ 病人转院时情况：P_次/分，R_次/分，BP_/_mnHg。 神志： 清醒 昏迷 瞳孔：_ 其它：_ 转院原因：_ 转往医院：_ 病人在搬动、转运途中可能出现的情况： 一、因病情危重可能会在途中因颠簸、搬运造成生命体征恶化，甚至死亡。 二、救护途中因病情需要，医师有权将患者转送到就近的医疗单位救治。 三、救护车上现有的抢救器械、设备、药品有限，给抢救工作带来困难，以及一些意想不到的后果。 四、救护途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使病情加重。 五、救护途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可抗力因素，延长转运时间。 六、其他：_ 医师已就转院转运有关事项及可能出现的情况作了详尽的说明，上述情况一旦发生，医院、医师将不承担任何责任。病人及家属对此已完全理解。请签署你的意见。 患者/授权人签字_与患者关系_ 签字时间：_年_月_日_时_分 医生签名：_签字地点_ 签字时间：_年_月_日_时_分
