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1、疼痛综合评估记录表疼痛综合评估记录表 科室 骨二科 床号 姓名 性别 年龄 体重 住院号 诊断 入院日期 入院时疼痛评分量表 NRS 分值 分 请在对应的脸普疼痛评分表下里打“” 一、入院时评估： 1、吸烟史 2、饮酒史 3、胃病史 4、心血管疾病史 5、肝肾疾病史 6、疼痛史 持续时间 7、手术史 8、有无使用止痛药物 止痛药名称 9、疼痛对患者的影响 10、药物过敏史： 二、住院时评估： 心肺功能检查情况： 肝肾功能检查情况 手术日期 手术名称 术中使用止痛药物名称、剂量 有无带镇痛泵 药名 剂量 术后返回病房疼痛评分量表NRS分值 分 有无使用止痛剂 日期 时间 部位 类型 性质 疼痛评
2、估量表 疼痛分值 持续时间 患者影响 功能锻炼前NRS评分 功能锻炼后NRS评分 护理干预措施 心理疏导 非 冷敷 药 热敷 物 分散注意力 治 卧床休息 疗 体位摆放 药 时间 物 药品 治 剂量 疗 途径 干预后30min评分 护士签名 三、出院时评估： 出院日期 疼痛评分量表NRS分值 分有无带止痛药物 出院后一周回访NRS分值 分： 出院后一个月回访NRS分值 分： 注：1、本表适用于评估骨科病人的疼痛评估及护理效果评价，遵医嘱或护嘱，在进行疼痛治疗或护理前后填写 2、请在相应的栏目中打“”或填写对应的代码符号 3、疼痛对患者的影响：A、影响睡眠B、翻转不安、无法入睡C、食欲低下D、生活能力低下E、 4、疼痛性质：刀割样痛绞痛烧灼样痛刺痛压痛胀痛钝痛 5、疼痛类型：I持续性 II 阵发性 III 间隙性 IV 进行性加重 V 6、药品名称：a 西乐葆b 特耐c 去痛片d泰乐宁e乐松 f 曲马多g杜冷丁h镇痛泵 7、治疗途径用缩写表示： PO口服 IM肌注 VD静滴 IV静推 其他
