疾病护理常规.docx

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1、疾病护理常规疾病护理常规 一、普外科一般护理常规 1.按外科一般护理常规 2.专科评估 (1)术前评估 1.病人的心理状态，包括精神、情绪、应对能力、对手术有无心理准备、有无顾虑和思想负担。 2.社会情况如环境影响，家庭态度及经济承受能力。 3.年龄、性别、病史、患者住院的主要原因和临床表现。 4.既往健康史如患病史、过敏史、家族史。 5.对手术的耐受力如营养状况，重要脏器功能及各种检查结果。 (2)术后评估 1.手术名称、方式、过程、病变组织是否切除，出血部位是否妥善处理，术中出血、输液、输血情况，手术是否顺利，安置了什么引流管。 2.病人是否苏醒，麻醉过程是否平稳，术中生命体征是否平稳。

2、3.评估病人术后心理状况，身体有何不适。 4.术后生命体征的改变、伤口情况、引流物的性状、颜色、量。 5.出院前的心理反应。 3.护理问题 (1)术前护理问题 1.知识缺乏 与对有关疾病知识认识不足有关。 2.焦虑、恐惧、绝望 与对所患疾病不了解和对手术必要性认识不足有关。 (2)术后护理问题 1.舒适的改变 与疼痛、胃管、各种引流管剌激、恶心、呕吐、腹胀有关。 2.潜在并发症 出血、肺部感染、切口感染、脏器功能不全等。 3.营养失调 低于机体的需要量 与禁食、呕吐、进食困难、机体代谢率增高有关。 4.自我形象紊乱 与失去身体某部分，如乳腺缺如、人工肛门等有关。 5.知识缺乏 与缺乏术后康复知

3、识有关。 4.护理措施 (1)常规措施 1.心理护理 了解病人及其家属的心理活动，做好解释工作，尽量减轻他们不良的心理反应，使其保持最佳心理状态，配合治疗和护理。以保证手术的顺利进行。 2.了解病人的全身情况，协助病人做好各项术前检查及准备工作，如有异常及时通知医生择期手术。 3.根据不同的疾病，手术种类及病人的情况，对其进行卫生宣教、术后注意事项及与医护配合等方面的指导。 4.做好卫生处置工作(洗澡、更衣、理发、剪指甲等) ，根据手术部位的不同做好手术区的皮肤准备，根据医嘱给病人做交叉配血的准备。 5.根据手术种类、方式、部位、范围的不同，应给予不同饮食。术前12小时禁食，4 6小时禁水。

4、6.肠道准备 除未明确诊断病人严禁灌肠外，根据手术情况给予肥皂水灌肠以清洁肠道。肠道手术病人术前23天给予少渣流食，口服肠道抑菌剂，术前晚清洁灌肠。必要时给予甘露醇进行全肠道灌洗。 7.术前晚根据病人情况酌情使用镇静剂，保证其充分休息。 (2)手术日晨护理 1.测量体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常报告医生，决定是否延期手术。 2.嘱病人排尿，但是腹部手术时间超过4小时者应留置尿管，并妥善固定。 3.检查手术区皮肤准备是否符合要求。 4.胃肠道手术及腹部大手术，应留置胃管。 5.取下假牙、发夹、贵重物品交于家属或护士长保管。 6.准备手术室所需的物品如病例、X片、CT片、药品等一起带入手术室。

5、7.病人进入手术室后根据手术麻醉情况准备病床及物品，停止执行术前医嘱。 (3)术后护理 1.了解病人术中情况，当病人回房后，通过了解病人的手术方式和术中病情变化，做了哪些相应的处理，以便制定相应的术后护理措施。 2.体位 根据病情及病种改变体位。 3.生命体征的监测 根据手术的大小及病情定时监测体温、血压、脉搏、呼吸，做好记录。 4.伤口、引流物的观察 术后应观察伤口有无出血、渗血、渗液、敷料脱落及感染的征象。对植皮区的病人应给予必要的制动措施，肢体手术应抬高患肢，促进静脉回流并观察患肢色泽、温度。引流管应保持通畅，防止阻塞、扭曲、折叠、脱落，严密观察并记录引流液的量、色及性状。发现异常及时通

6、知医生。 5.疼痛护理 麻醉作用消失后，病人会感到伤口疼痛，24小时内较明显，遵医嘱使用止疼药物，并观察止疼药应用后的效果。 6.恶心、呕吐、腹胀的护理 术后恶心、呕吐常为麻醉反应，待麻醉作用消失后症状自行消失。若持续不止或反复发作，应根据病人的情况综合分析、对症处理。防止水、电解质紊乱。 7.术后68小时未排尿者，观察膀胱充盈程度，先诱导排尿，必要时给予留导尿管。 8.饮食和输液 手术后病人的营养和水的摄入非常重要，它直接关系到病人的代谢功能和术后的康复。禁食期间，应经静脉补充水、电解质和营养。 9.基础护理 加强口腔、尿道、压疮护理，防止并发症发生。 10.活动 术后无禁忌，应早期活动，包

7、括深呼吸、咳嗽、翻身和活动非手术部位的肢体，但对休克，极度衰弱或手术本身需要限制活动者，则不宜早期活动。 11.向患者及家属交待疾病的转归及注意事项。 1.护理目标 减轻对疾病的焦虑及恐惧，建立信心，能主动配合治疗和护理;身体营养状况得到改善；有关并发症及时发现及时处理;获得有关疾病的医疗保健知识。 2.护理问题 (1)疼痛 与癌细胞侵犯神经有关。 (2)排泄型态的改变 与疾病本身和术后肠麻痹有关。 (3)营养失调 低于机体需要量 与腹泻、禁食有关。 3.专科评估 (1)评估病人对所患疾病的了解程度。 (2)健康史、家族史，有无结肠癌发病相关因素。 (3)病人大便习惯改变、腹痛、腹胀、有无便血

8、史。 (4) 病人全身营养状况。 4.护理措施 (一)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.观察大便性状及有无脱水症状，发现问题及时与医生联系处理。 3.术前给予高蛋白、高热量、高维生素及少渣饮食。 4.肠道准备 结肠内细菌种类和数量多，充分的肠道准备可减少手术并发症，促进伤口愈合。 (1)控制饮食 术前23天进流食并酌情补液。有肠梗阻症状的禁食补液。 (2)药物准备 一般术前23天口服肠道不易吸收的药物，以清洁肠道细菌如灭滴灵0.2mg Tid，新霉素1g Qid。 (3)清洁肠道 术前一天口服甘露醇或术前二天开始每晚口服硫酸镁30ml，术前一天清洁灌肠。 (2)术后护理 1.同普外科术

9、后护理常规。 2.病情观察 (1)排便的性状、次数及量和腹部体征、伤口愈合情况。 (2)对便秘、腹泻者遵医嘱服用缓泻剂、止泻剂，术后710天不可灌肠，以免影响伤口愈合。 3.饮食护理：患者无并发症一般术后34日可进流食，l周后可进软食，2周后普通饮食，宜进易消化少渣食物，避免产气剌激食品。 4.鼓励患者多翻身并早期坐起及下地活动以促进肠蠕动恢复。 5.健康教育 (1)饮食调理 1.多食种子类的植物，如谷类、黄豆、豆芽、绿豆、豌豆、扁豆、马铃薯等这些种子类的植物均含有阻止肿瘤因子活动的化合物。 2.营养均衡，增加纤维素的摄入。多食有色蔬菜，如胡萝卜、红薯、油菜等这些蔬菜能增加机体抗癌能力。 3.

10、多食海带、紫菜，因其中含有大量碘、钙及胡萝卡素等，能将人体内的一些有毒有机物转化为无毒物，并且有清热、润肠、通便，防治肠癌的效果。 (2)劳逸结合，注意全身情况，定期门诊复查，发现癌肿复发的症状及时就诊。 (3)建议其家人也要定期体检。 (4)对需要放、化疗者，做好相应知识宣教。 1.护理目标 减轻精神负担，正确面对生活，对健康有现实的认识，学会人工肛门的处理，注意饮食调节，按时复查。 2.护理问题 (1)自我形象紊乱 与人工肛门有关。 (2)有皮肤完整性受损的危险 与卧床时间长、躯体活动受限、骨隆突处皮肤受压和人工肛门流出的肠液、粪便对周围皮肤的剌激有关。 (3)潜在并发症 感染。 (四)知

11、识缺乏 与术前胃肠道准备知识与术后人工肛门护理知识缺乏有关。 3.专科评估 (1)病人的大使习惯改变，有无腹泻、便秘、腹痛、腹胀、食欲减退、消瘦、乏力等不适，特别是了解病人大便带血、粘液、脓液的情况。 (2)病人对疾病所致的紧张、恐惧、焦虑不安情绪，尤其是结肠造口可能会带来的生理、心理、社会、家庭等影响。 (3)病人全身营养状况，有无消瘦、贫血、淋巴结及腹部有无肿块、肿块大小、活动度、有无黄疸腹水等。 4.护理措施 (1)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.心理护理 对低位的直肠癌患者需要做永久性人工肛门，护士应耐心解释人工肛门的必要性，并说明术后只要经过一段时间的训练可自主排便，不会影

12、响正常的生活，帮助病人树立自信心，使之积极配合手术前后的治疗。 3.维持足够的营养 术前应尽量多给高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食，必要时静脉输液纠正水电酸碱平衡，以提高病人手术的耐受性。 4.肠道准备 (1)饮食要求无肠梗阻者，术前3天进少渣半流质，术前2天进流食，术前1天禁食，以减少肠道内有形成分的形成。 (2)术前1天给予口服泻药(中药泻剂或20%甘露醇)清洁肠道，及时了解其导泻效果。 (3)遵医嘱术前3天给予肠道不吸收抗生素，同时肌注V-K，向病人讲解药物作用，抑制肠道细菌，预防术后感染，补充肠道因使用抑菌剂对V-K的吸收障碍。 (4)病人有肠梗阻症状时，术前肠道准备应延长。

13、肠腔有狭窄时，灌肠应选择粗细合适的肛管轻轻通过狭窄部位，禁用高压洗肠，防止癌细胞扩散。 (5)女病人如肿瘤己侵犯阴道后壁，术前3日每晚冲洗阴道。 (6)手术当日晨禁食，留置胃管、尿管，由于直肠癌切除直肠后，膀胱后倾或骶前神经损伤易导致尿潴留，术后导尿管需保持的时间较长，可留置气囊尿管，以防尿管脱出。 (2)术后护理 1.同普外科术后护理常规。 2.饮食护理:患者术后禁食，保持胃肠减压通畅，待肠蠕动恢复后拔除胃管，进流质饮食。保留肛门的患者术后l周进半流食，2周进普通饮食，术后710日内不可灌肠， 以免影响吻合口的愈合。施行人工肛门的患者，人工肛门排气后即可进半流质及普食。 3.会阴部伤口的护理

14、 (1) 保持敷料的清洁干燥，如被污染或血液渗透，应及时更换，观察有无出血征象，如有异常及时与医生联系。 (2)换药：创口内填塞纱条于术后5日开始慢慢拔除，并观察无出血后再全部拔除，每 日1次至伤口全部愈合。 (3)负压吸引护理:若会阴部切口做一期缝合时，由于残腔大，渗出液易潴留，给予留置引流管并持续负压吸引，保持引流管通畅，防止堵塞、弯曲、折叠，观察记录引流液的量和性质。引流管一般术后57日待引流液量减少后方可拔除。 (4)会阴部的开放伤口：因伤口闭合需较长时间，应向患者说明其目的意义以取得合作。注意观察死腔内部的情况，如有凝血块应除去，用碘酒消毒并填塞碘仿纱布，上面覆盖纱布包扎;渗液多时应

15、及时更换碘仿纱布，如无渗液只需更换表面的纱布，死腔内部闭合前，切口如有闭合倾向要填塞纱布防止死腔只在表面封闭。 4.导尿管的护理 (1)留置导尿管一般在两周左右，做好尿道口的护理。 (2)拔除尿管，患者术后从57日起训练膀胱功能，每4小时开放尿管一次，防止出现排尿困难。 5.人工肛门的护理 (1)人工肛门用钳夹或暂时封闭者，术后23日待肠蠕动恢复后开放。 (2)卧位 因最初排便时粪便稀薄、次数多，患者行侧卧位。 (3)皮肤护理 初期粪便稀薄，不断流出对腹壁周围皮肤剌激大，极易引起皮肤糜烂并污染切口，需用塑料薄膜纸将切口与人工肛门隔开，用凡士林纱布在瘘口周围绕成圆圈，周围皮肤涂以氧化锌软膏保护。

16、 (4)勤换粪袋保持腹部清洁。 (5)训练定时排便：患者术后l周应下床活动并教会患者使用粪袋的方法，训练定时排便，定期经造瘘口灌肠以建立定时排便的习惯。 (6)防止腹泻或便秘：患者术后容易腹泻或便秘，应注意饮食调节，进少渣半流或软食。当进食后34天未排便或因粪块堵塞发生便秘可插入导尿管， (一般不超过10cm) 常用液体石蜡油或肥皂水灌肠，但注意压力不能过大，以防肠穿孔。为防止便秘，鼓励病人平时多吃新鲜蔬菜水果以及多运动。 (7)防止瘘口狭窄：观察患者造瘘口有无水肿、缺血、坏死情况，术后l周用手指扩张瘘口，每周2次，每次510分钟，持续3个月，以免瘘口狭窄。 5.健康教育 (1)指导患者正确使

17、用人工肛门袋 1.要求袋口大小合适，袋口对准造瘘口盖紧，袋囊向下，用有弹性的腹带勾住肛门袋圈固定好，肛门袋平时要勤倒、勤换，可用1 : 1000洗必泰溶液浸泡30分钟洗净备用。经济条件许可建议使用一次性肛门袋。如造瘘口皮肤湿润应及时清洁、擦干，防止皮炎。 2.改善病人饮食调节知识的不足。告知病人尽量多吃产气少、易消化、少渣的食物， 忌食生冷、辛辣刺激性食物，如空心菜、玉米、豆类等食物易产气体，进食太快而吞咽空气、咀嚼口香糖或喝产气饮料等也是造成肠内有气体的原因，应尽量避免。 3.养成定时排便习惯 造口病人在术后初期可能有不太适应，但经过一段时间可对造口的排便习惯逐渐适应，此时可恢复日常正常生活

18、，参加适量的运动和社交活动。 4.指导病人生活规律，心情舒畅，出院后继续扩张造瘘口，如发现造瘘口狭窄，排便困难应及时去医院复查处理。 (2)会阴部创面未愈合者，应持续每日坐浴，教会其清洁伤口更换敷料，直到创面完全愈合。 (3)出院后一般36个月复查。对化疗者，讲解相关知识，定期复查血白细胞总数及血小板计数。 1.医疗目标 手术切除病灶，减轻病人痛苦。 2.护理目标 养成良好的生活习惯，掌握有关预防保健知识，积极配合治疗。 3.护理问题 (1)疼痛 与炎症侵袭周围组织及手术有关。 (2)便秘 与疼痛有意抑制排便、饮食结构不合理有关。 (3)知识缺乏 缺乏预防保健知识。 (4)潜在并发症 出血。

19、4.专科评估 (1)肛裂 疼痛的程度。 (2)肛瘘 瘘口是否时发时愈，流脓情况，包括流脓量、性质(脓性、血性、干酷样)。 (3)痔 1.排便有无困难，有无肛门疼痛，便血性状。 2.有无脱垂，有无内痔嵌顿、绞窄史。 3.了解平时排便习惯。 (4)直肠脱垂 脱垂的程度，肿块脱出与排便的关系，肿块的外形、颜色及伴随症状。 (5)直肠息肉 便血量、性质。 (6)直肠肛管周围脓肿 1.直肠肛管周围疼痛与发现肿块时间，有无发热、肛门下坠感、里急后重等情况。 2.平时排便的习惯。 5.护理措施 (1)饮食 多食富含纤维素食物，摄入足够水分，避免饮酒，少食辛辣刺激性食物。 (2)保持大便通畅 养成良好的排便习

20、惯，习惯性便秘者可服缓泻剂或液体石蜡油。较长时间未排便者，可给予开塞露或肥皂水灌肠通便。 (3)肛门坐浴 坐浴盆应大，将整个肛门会阴部浸泡于40水中，持续坐浴1520 分钟。可以清洁肛门、改善血液循环，促进炎症吸收，减轻疼痛。有炎性疾病者可用0.02%高锰酸钾坐浴。 (4)禁测肛温 尽量减少肛门部的操作，伤口疼痛根据医嘱给予止痛剂。 (5)观察病情变化 术后伤口出血是常见的并发症，应观察病人有无面色苍白、出冷汗、心慌、脉细速及肛门下坠痛，紧急排便感。定时监测血压、脉搏。 (6)伤口护理 患者取仰卧位，平卧时臀部可垫气圈，防止伤口受压。排便后清洗肛门并用0.02%高锚酸饵或热水坐浴，然后再换药。

21、 6.健康教育 (1)告诉病人及家属便秘和生活方式、饮食结构、运动的关系，介绍预防和解除便秘的措施，多食蔬菜水果，多饮水，使其养成良好的排便习惯。 (2)注意个人卫生，保持肛门局部清洁。 1.护理目标 保证病人良好的精神状态，配合治疗使肠蠕动尽快恢复以减轻不适，防止并发症。 2.护理问题 (1)舒适的改变 与腹胀、呕吐有关。 (2)体液不足 与禁食、频繁呕吐、梗阻引起的胃肠液大量丢失和吸收障碍有关。 (3)有口腔粘膜改变的危险 与较长时间禁食、呕吐、留置胃管有关。 (4)营养失调 低于机体需要量 与高消耗、吸收障碍、负氮平衡有关。 3.专科评估 (1)腹痛发生时间、性质、程度。 (2)呕吐的次

22、数、性质、颜色、量、气味。 (4)腹胀出现的部位、时间、发展速度，排气排便情况。 (4)有无外伤、手术史。 4.护理措施 (1)非手术治疗的护理 1.卧位 患者取半卧位，以减轻腹痛、腹胀和对膈肌的压迫有利于呼吸。 2.保持胃肠减压的通畅，观察引流液的性质，如引出胃液、十二指肠液、胆汁说明为高位小肠梗阻，如胃液带有粪臭味，说明有低位梗阻，如为绞窄性肠梗阻为棕褐色血性胃液。 3.严密观察生命体征的变化。肠梗阻由于毒素的吸收和腹痛的剌激应定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并观察病人有无呼吸急促、脉搏增快、脉压差减小、烦躁不安等休克前期症状。了解病人有无口渴、尿量减少等脱水症状。如发生绞窄性肠梗阻应立即

23、给予术前准备，急诊手术。 4.根据腹痛的程度，必要时可根据医嘱给予解痉药物，禁止使用吗啡类药物，防止应用后掩盖病情而延误治疗。 5.准确记录出入量，保证液体的顺利滴入，以纠正水电酸碱平衡紊乱。 6.胃肠减压的护理。 (2)术后护理 1.体位 血压平稳后取半卧位。 2.饮食 术后禁饮食，给予胃肠减压，肠功能恢复后停止减压可给予流食，进食后无不适可给予半流食。肠吻合术后进食时间应适当推迟。 3.根据病情协助病人早期活动，以预防皮肤并发症和肠粘连的发生。 4.严密观察病情变化，监测生命体征，观察有无腹痛、腹胀、呕吐、排气和排便等，如有腹腔引流时应注意引流液的色、质、量。 5.遵医嘱给予营养支持，增加

24、机体抵抗力，促进伤口愈合。 5.健康教育 (1)告诉病人及家属胃肠减压对治疗疾病的重要意义取得配合。 (2)鼓励病人早期下床活动，术后一个月可做适量体力活动，避免剧烈活动，做到劳逸结合。 (3)注意饮食卫生，避免不洁食物入口，经常保持大便通畅。 (4)饮食规律，做到定时、定量用餐，切忌暴饮暴食。 (5)术后肠功能恢复后方可进食，忌产气的甜食和牛奶等。 (6)有腹痛等不适及时就诊。 1.护理目标 使病人能健康、现实的认识自我，能正确掌握人工肛门的护理，积极配合治疗，有能力参与各项社会活动。 2.护理问题 (1)体液不足 与大量消化液丢失有关。 (2)营养失调 低于机体需要量。 (3)自我形象紊乱

25、 与瘘口有臭味、人工肛门所致有关。 (4)有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、机体抵抗力下降，肠分泌物与皮肤接触、长时间卧床所致有关。 (5)有感染的危险 与机体抵抗力下降，消化液剌激皮肤等因素所致有关。 3.专科评估 (1)引起肠瘘的原因，有无肠道疾病、外伤史，手术史等。 (2)腹膜炎体征。 (3)排出液性质。 4.护理措施 (1)非手术治疗护理 1.取半卧位，瘘口内放置双套管和滴水管，采用腹腔持续负压吸引的方法充分引流， 准确记录冲洗液和肠液量并注意观察病情变化。 2.观察瘘口周围皮肤与组织情况，保持瘘口周围皮肤清洁干燥，用温水擦净，然后用氧化锌软膏涂抹。 3.及时更换潮湿敷料、被褥，加用

26、护架，以避免管腔及皮肤受压。 4.遵医嘱予以营养支持，增强机体抵抗能力，促进机体康复。 5.心理护理 (2)术前护理 1.同普外科术前护理常规。 2.肠道准备 应用抗生素，做好肠瘘口及旷置肠袢的灌洗. 3.皮肤准备 术前暴露瘘口周围皮肤并保持清洁干燥。 4.加强营养，提高患者对手术的耐受性和术后恢复能力。 (3)术后护理 1.同普外科术后护理常规。 2.肠瘘患者手术剥离面大，术后可能出现弥漫性渗血，要严密观察血压、脉搏、面色的变化，伤口负压引流液和敷料的渗血情况。 3患者术后和腹腔内均有潜在感染的机会，应注意观察体温、腹痛、腹胀、恶心等腹腔内感染的体证。 4.术后放置的各种引流管应妥善固定，保持通畅，严密观察，准确记录。 5.早期下床活动，待腹部伤口愈合，无发热和其他制动因素的情况下逐渐增加活动范围及时间。 6.了解各管道的通向及作用，严格无菌操作，位置合适防止逆流感染。 5.健康教育 (1)告知病人及家属溢出肠液及时清除的重要性，协助做好皮肤护理。 (2)注意保暖，防止着凉。 (3)由于卧床时间长，应指导患者进行被动、主动活动以减轻肌肉萎缩。 (4)注意各种引流管的保护，若引流不畅时要及时处理。 (5)口服营养的饮食指导:开始进食时应低脂，适量蛋白、高碳水化合物食物，宜低渣、切细、煮烂，量逐渐增加，防止消化不良