《病历的作用与意义.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《病历的作用与意义.docx（4页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、病历的作用与意义 病历的作用与意义 一、病历的作用 病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录；是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的疾病档案资料。病例不但真实反映患者病情，也直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平；不但为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料，也为医院管理提供不可缺少的医疗信息；在涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；在医疗保险中，病历是相关医疗付费的凭据。 对病人而言 病历记录病人疾病的发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程，是病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私
2、等。 对医护人员而言 病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作的实际情况，医务人员的工作责任心，通过病历可判断医务人员的技术水平、行为是非等。 在医疗方面 病历是医务人员正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。现代医学的特点是群体参与性，没有准确明了的记录、详实的临床检查结果及处理方法，其他医务人员很难参与诊治。 在教学方面 一份内容完整的病历能够系统地反映出某个病例的全貌，是临床教学中极具生动性的教材，它的示教意义远远高出教科书和直接检查病人。 在科研方面 医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法。通过对大量的病历资料的分析研究，可以得出新的经验；新的
3、经验推广于临床所产生的资料又记录在病历中，如此周而复始，促进临床医疗医学的发展。研究某些病例的特殊性，及一些少见病例和新1 发现病例的发生、发展。找出某些疾病的预防措施，减少发病率，从而达到保障人民健康的目的。 在医院管理方面 病历是医院管理中重要的信息资料，反映了医护人员的医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等，是检查和监督医院工作进行科学管理的可靠依据；是制定各种计划，进行行政管理、医疗管理的决策参考；病历是医疗统计重要的原始资料，是医疗业务活动数量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督。 在法律证据方面 1、病历的基础属性决定了它在发生
4、医疗争议时所起的原始证据作用，它是解决医疗争议、判断法律责任等事项不可缺少的法律依据。 2、为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，提供不可缺少的依据。 3、病历是决定公民民事权利的证据。依据公民出生、死亡的记录，决定公民的民事权利。 4、对某些病人，病历是判断其行为能力的一个重要依据。如是否承担自己的民事责任的能力、是否患精神病、有无家族遗传病等。 5、病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据。 在医疗保险方面 病历中的医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司计算医疗费用、支付保额的基本依据。 病历体现了医疗的发展史，同时揭示了一定历史背景下医
5、疗发展情况，并提供某些社会及政治方面的必需资料，如某种传染病的大暴发、天花的消灭等。 二、病历的意义 从病历的作用和价值可以看出，书写病历是临床实践中一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣2 是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。一份病历书写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。 每一位临床医师必须牢记老一辈临床医学家张孝骞教授所说：“写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。”要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认真写好病历。 3
