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1、病历质量考核评分病历质量考核评分标准 患者姓名 科室 病历住院号 得分 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 一、病案首页5分 得分： 病案 首页 首页空白 5 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规0.5 / 项 范、错误 1.于患者出院24小时缺出院记录 内完成，记录内容包括：入出或未在患者出院院日期、入院情况、入院诊断、亡）后24小时内完成 诊疗经过、出院诊断、缺某一部分内容或记1 / 项 出院情况、出院医嘱。死亡记录有缺陷 录内容同上述要求外，应记录出院记录缺医师签名 2 病情演变、抢救经过、死亡原死亡
2、记录无死亡原因、1 / 项 因、死亡时间具体到分 死亡时间 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 1-2 二、出院记录10分 得分： 出 院 2.出院诊断依据充分、诊断明 记 3.住院期间诊断、治疗方案的录 合理，符合诊疗规范要求 3 4.死亡病例讨论记录是对死亡缺死亡病例讨论记录 10 病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及死亡病例讨论记录不1 / 处 参加人员姓名、专业技术职务，规范 记录讨论意见，记录者签名等 三、入院记录25分 得分： 入院*缺入院记录或入院记单项 记录*由经治医师在患者入院后24录未在
3、患者入院后24否决 25 再次务人员经过本医疗机构注册的入院医务人员审阅、修改并签名。 未及时签名或者是未2 冠签者 记录） 一般 项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项 主 诉 3 1. 患者就诊的主要症状及持续时间，简明扼要，主诉超过20个字、未不超过20个字，能导出第一诊导出第一诊断 断 2.主要症状、体征及持续时间，主诉不规范或用诊断原则上不用诊断名称代替 中发现有症状的 1. 现病史是患者本次疾病的现病史与主诉不相关、发生、演变、诊疗等情况，现不相符 病史应与主诉相关相符 2.发病情况应记录起病时间、起病时间描述不准确地点、缓急、发病的原因或诱或未写有无
4、原因或诱因 因 2 1 现 病 史 2 5 1 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和部位、时间、性质、程演变情况的描述；伴随症状的度及伴随症状描述不部位、性质及其与主要症状之清楚 间关系的描述 4.有鉴别诊断意义的阴性症状缺有鉴别诊断意义的与体征 重要阴性症状与体征 5.发病以来的检查、诊治经过入院前的检查及诊治及结果和疗效，对患者提供的经过，未描述或描述有药名、诊断、和手术名称需加缺陷 引号以示区别 6.一般情况 述不全 1.既往的一般健康状况和疾病缺重要脏器尤其与鉴
5、情况及重要器官系统回顾等重别诊断相关的疾病史 要的疾病史 既 往 史 3 缺传染病史、预防接种2. 传染病史、预防接种史、手史、手术外伤史、输血术外伤史、输血史 史 3.过敏史 缺药物、食物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 / 项 1 / 项 1 / 项 1 1 / 项 1 / 项 1 个 人 史 1 1.记录与个人有关的生活习缺个人史、或遗漏诊治惯、嗜好和职业、地方病及传相关的个人史 染病接触史及不洁性生活史 2.婚育史：婚姻、月经、生育婚姻、月经、生育史缺史 项或不规范 缺遗传史 1.记录与疾病有关的遗传或具病史询有遗传倾向的病史及类似本病如系遗传疾病，问不少于三代家庭成病
6、史 员 家族中有死亡者，死因2.直系家属成员健康、疾病及未描述；或未记录父母死亡情况 情况 缺陈述者签名或不一病史记录要有陈述者签名并注致 明签名时间 未注明签名时间 项目不齐全，填写不完整、不正确 与本次住院疾病相关2.与主诉现病史相关查体项目查体项目不充分；鉴别有重点描述，且与鉴别诊断有诊断有关的体检项目关的体检项目充分 不充分 专科检查不全面；应有3.专科检查情况全面、正确 录或记录不全 记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时有辅助检查结果未记间顺序记录检查结果，外院检录或记录有缺陷 查注明医院名称及检查编号 1.项目齐全，填写完整、正确 要求简要综合病史要点、主要缺病史小
7、结 0. 5 0. 5 1 0.5 家 族 史 1 0.5 2 1 陈述者 签名 2 1 / 项 体格 检查 5 2 / 项 2 / 项 辅助 检查 病史 1 1 1 1 1 书写 项目 检 查 要 求 扣 分 标 准 项目 分值 小结 的阳性症状、阳性体征与诊断不规范一处 有关的辅助检查阳性结果 初步 诊断 签名 缺初步诊断 初步诊断合理，诊断疾病名称1 诊断不合理、不规范、规范，主次排列有序 排序有缺陷 由书写医师签名，教学医院应缺书写医师签名或无1 有带教医师冠签名 冠签名 1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录， 查归纳提炼，写出病例特点。 要求重点突出，逻辑性强 3.
8、拟诊讨论根据病例特点，提 出初步诊断和诊断依据；对诊7(非断不明的写出鉴别诊断并进行手术分析；并对下一步治疗措施进科行分析 室) 4. 诊疗计划：提出具体的检查和治疗措施安排 *缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成 未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 缺分析讨论、无必需鉴别鉴别诊断 必需进行的分析讨论及鉴别诊断不够全面 扣 分 分 值 0.5 1 0.5 1 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 四、病程记录 得分： 单项 否决 2 2 1 首 次 病 程 记 录 上级 医师 首次 查房 记录 上级 医师 日常 查房 记录 日 常 病 程 诊疗计划用套话、无针2 对性、无具体
9、内容 缺上级医师首次查房1.上级医师首次查房记录应在记录或未在患者入院10 2.上级医师查房记录包括：查上级医师查房记录不专业技术职称，全或缺项 1/项 房医师的姓名、 补充的病史和体征 及诊疗计划和具体室） 次病程记录中的内容2 医嘱 雷同 1.主治医师日常查房记录包括主治医师日常查房无查房医师的姓名、专业技术职内容、无分析、无处理1-3 2.副主任以上医师查房记录应副主任以上医师查房有查房医师的姓名、专业技术 无分析及指导诊疗意1-3 职称、对病情的进一步分析以 见 及对诊疗意见的制定或更正 3.对7天确诊困难或疗效不确对确诊困难或疗效不 3 切的病例要召集有关人员进行确切的病例未进行疑
10、主持人审阅并签名 缺主持人审阅并签名 4.主治医师查房记录每周至少2次；副主任医师查房记录每缺一次上级医师查房 1.5/次 周至少1次 121.记录患者自觉症状、体征，未及时记录患者病情 果 分析及处理措施等 2 书写 项目 检 查 要 求 项目 分值 记 2.按规定书写病程记录 173.记录异常的辅助检查结果及 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱更改的理由及效果 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知的重要事项及其意愿，特别是危重患者，必要时请患方签名 6.普通会诊意见应在申请发出后48小时内完成，急会诊应在会诊申请发出后10分钟内到场，并即刻完成会诊记录 7.会诊记录单填写应完整并记录会
11、诊申请理由及目的，会诊意见要具体 扣 分 标 准 未按规定记录病程记录 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 1 / 次 未记录影响诊治的异常检查结果，或无分1 / 次 析、判断、处理的记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的1 / 次 药物、治疗方案进行说明 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告知的相关情况 2 日 常 病 程 记 录 8.病程中应记录会诊医师意见及执行情况 9.有创诊疗操作记录是各种诊断、治疗性操作应由操作者在操作完成后即刻书写完成 10.有创诊疗操作记录包括：操作名称、胸穿、骨穿等）记录未时间、步骤、结果及患者一般记录操作过程、有无不1 / 项 情
12、况，记录过程是否顺利、有良反应、注意事项及操无不良反应、术后注意事项及作者姓名 是否向患者说明，操作者姓名 11.输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品病程中应有记录，内容包括输当天病程中无记录或1 血指证、输血种类及量、有无记录有缺陷 输血反应 12.抢救记录、抢救医嘱应在抢缺抢救记录或抢救医救结束后6小时内据实完成。嘱未在抢救结束后63 抢救记录应书写记录时间、病小时内完成 情变化情况、抢救时间及措施，抢救记录内容有缺陷 1 / 次 参加抢救医务人员姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记开具的抢救医嘱与抢2 救记录内容不一致 录内容相一致。 缺交、接班记录，转科3 记录、阶段小结 13.交、
13、接班记录，转科记录、未在规定时间内完成 2 阶段小结应在规定时间内完成 交班与接班记录，转出2 与转入记录雷同 14.出院前应有出院病程记录 15.其它 缺出院病程记录 病程书写有其它缺陷、缺项、漏项 2 酌情 扣分 缺普通会诊意见或在发出申请后48小时内2 / 次 未完成，急会诊未在规定时间内完成 会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、缺1 / 项 会诊意见、会诊记录有缺陷 病程记录中缺会诊意1 / 次 见及执行情况 缺有创诊疗操作记录或未在操作结束后即10 刻书写 3 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 1*.术前小结是经管医师对小12手术术前患者病情所作的总*缺手术前小
14、结 围手 式、拟施麻醉方式、注意事项，漏项 手术者术前查看患者后签名 2.* 术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的中等*缺术前讨论记录 以上手术，应有手术者参加的术前讨论记录及主持人小结记术前讨论记录有缺项、录 漏项 3.*急诊抢救手术来不及术前小结或术前讨论的应有“急诊抢救*缺“急诊抢救手术记手术记录”记录术前术中抢救情录” 况 4.病程记录中应有手术者术前缺手术者术前查房或查房或查看患者的记录 查看患者的记录 缺手术前一天病程记5.手术前一天应有病程记录 录 6.有麻醉师术前、术后查看患者的访视记录单、有并发症患缺手术前、后麻醉医师者随时访视，一般患者术后48查看患者访视记录 小时
15、内有随访记录 *缺手术记录或未在术7.*手术记录于手术者在术后后24小时内完成 24小时内完成，内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、非手术者书写的手术术中诊断、手术名称、手术者记录 及助手姓名、麻醉方法、手术缺项或写错或不规范 经过、术中出现的情况及处理，术中出血及输血、标本等情况 一助书写的手术记录缺手术者冠签 8. *麻醉记录单和麻醉记录由麻醉医师于手术后即刻完成。*缺麻醉记录单或麻醉包括患者一般及特殊情况、术记录 前诊断、术中诊断、手术方式未记录麻醉中的病情变及日期、麻醉方式、各项操作化和处理措施 开始及结束时间、麻醉期间用药、特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名缺项或写错
16、或不规范 等 9.术后首次病程记录由参加手缺术后首次病程记录术医师在术后即刻书写完成，或非手术医师书写，记内容包括手术时间、术中诊断、录不规范 麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后缺项或写错或不规范 应当特别注意观察的事项等 缺术后三天中某一天10.术后连续3天，每天至少一的病程记录 次病程记录；术后3天内应有术后3天内无手术者手术者查看患者的记录 或上级医师查看患者的记录 11.手术安全核查记录单记录缺手术安全核查记录齐全 单 扣 分 分 值 单项 否决 0.5/处 单项 否决 0.5/处 单项 否决 3 2 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 2 单项 否决 10 0.5
17、/ 项 5 单项 否决 1 / 项 0.5 / 项 围 手 术 期 记 录 2/处 0.5 / 项 1 / 次 1 5 4 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 手术安全核查记录单缺项 扣 分 分 值 0.5/处 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 五、知情同意书10分 得分： 1.*手术、麻醉、输血及特殊检*手术、麻醉、输血及单项 查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同患者签名意书 的知情同意书 2.手术、麻醉、输血及特殊检查治疗知情同意记录按“规范”缺项、错误或不规范 0.5 / 项 书写， 3.使用自费项目应有患者签署使用自费项目缺患者1 10 意见并签名的知情同意书
18、 签名的知情同意书 4.选择或放弃抢救措施应有患放弃抢救时，缺患者近者近亲属签署意见并签名的医亲属签署意见并签名1 疗文书 的医疗文书 非患者签名缺授权委10 5. 由其他人签署知情同意书托书 的，应有患者签署的授权委托非授权委托人代理人书 10 签署的知情同意书 1.每项医嘱应有明确的开具或停止时间 2.医嘱内容应当清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容 3.每项医嘱开具或停止均应有执业医师的亲笔签名 医嘱开具或停止时间不明确 医嘱内容不规范或有非医嘱内容 医嘱无执业医师签名 知 情 同 意 书 六、医瞩单及辅助检查单8分 得分： 0.5/项 0.5/项 0.5/项 医 嘱 单 5 辅 助 检
19、查 3 缺血尿常规化验结果；1.住院48小时以上要有血尿常也未转抄门诊化验结1 规化验结果 果 缺输血前九项检查报告单或化验结果记录，2.已输血病例中应有输血前九如有拒绝检查缺患者2 项检查报告单或化验结果记录 或委托代理人谈话签字 3.手术病例术前完成常规检查 4.辅助检查报告单粘贴整齐规检查报告单粘贴不规1 范，结果有标记 范、异常结果无标记 5.化验单粘贴准确无误 6.住院期间检查报告单完整无丢失 化验报告单粘贴错误 辅助检查报告单不全或丢失 1 0.5/张 七、书写基本原则5分 得分： 书 写 基 本 原 则 1.*严禁涂改、伪造病历记录 5 *有涂改或伪造行为 单项 否决 1 / 项
20、 2.修改时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并修改不规范 在在修改处注明修改日期及修改人签名 5 书写 项目 项目 分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣 分 分 值 扣 分 及 理 由 项 目 得 分 3.病历书写一律使用阿拉伯数0.5分/ 字书写日期和时间，采用24小不规范 处 时制记录 4.各种记录应当有书写医师的记录缺医师的亲笔签亲笔签名并字迹清楚，不得摹3 / 项 名或非本人签名 仿或代替他人签名 记录单一般项目填齐全，1 写不完整或信息记录患者一般信息记录准确无误 有误 字迹潦草不易辨认、页6.字迹清楚，页面整洁，病历面欠整洁，病历排序有1-2 排序正确，不缺页、少页
21、误、缺页、少页 7.病历内容应客观准确不得互病历中记录内容互相2 相矛盾 矛盾 系拷贝行为导致的严8.病历中严禁拷贝错误 10 重错误 说明：1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。 2.终末病历评价总分100分，甲级病历90分，乙级病历75分且90分，丙级病历75分。 3.运行病历评价总分85分。甲级病历75分，乙级病历60分且75分，丙级病历60分。 4.表中.*所列单项否决项共计9项，缺1项直接扣25分，为丙级病历，。 5.扣10分的有8项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。 7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。 6
