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1、病历质量自评等级评分表海丰县中医医院 病历质量等级评定登记表 病人姓名： 性 别： 科室： 住院号： 主管医师： 质控医师： 质控护师： 科主任： 病历质量评分 项 目 基本要求 总分 10 10 25 10 得分 病案首页 准确填写、首页各项不能空项 入院记录 参照我院住院病历质量评价标准 医疗文书 85分 病程记录 参照我院住院病历质量评价标准 辅助检查 住院48h以上有血、尿常规化验结果，手术前要求查术前三项，输血患者要求查输血前九项 医嘱内容准确，清楚，每项医嘱应当只包含1个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟，合理应用抗生素，签名正确 各类知情同意书内容书写全面，患者(或家属)签名并
2、注明关系，医师签名 书写整洁，语句通顺，逻辑性强，无错别字、自造字，上级医师修改用红笔，各种医疗文书按规定排列，病历楣栏填写完整 项目填写齐全准确，页面清洁整齐，无刀刮涂改，绘制方法正确，加测次数符合要求 一般项目齐全、准确，符合要求。病情记录客观真实准确及时，简明扼要重点突出，问题措施效果准确，正确应用医学术语、通用缩写 项目填写完整、准确，字迹工整，页面清洁，内容符合要求 根据病情选择宣教内容，适时进行健康教育，效果评价及时、准确，填写规范，签名正确 医嘱单 知情同意书 书写要求 10 10 10 体温单 护 理文书 15分 3 护理记录单 手术护理 记录 健康教育 计划表 5 5 2 1、出院病历均应填写评分；2、90分以上为甲级，7589医疗文书总分： 说分为乙级，6074分为丙级，75分以下均须重写。3、明 标准参照省厅医疗文书规范与管理(补充规定)及我等级： 院住院病历质量评价标准、护理文书书写规范 护理文书总分：
