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病历复印授权委托书附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名： 身份证号码： 受委托人姓名 与委托人关系： 身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。 复印用途： 伤残鉴定 医疗保险报销 再治疗 司法用途 其他： 本项委托授权的有限期为：自签署日至 年 月 日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名： 受委托人签名： 年 月 日
