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1、病案首页武汉总医院病案首页填写规范 第一章 填写病案首页的基本要求 第一条 病案首页是统计医疗工作质量的原始材料，是军卫一号工程医院信息系统的基础和轴心，对住院患者身份识别、病案资料检索、医疗管理、质量评估等均有重要意义。 第二条 填写病案首页的质量标准是：项目齐全、内容准确、术语规范、按时提交、无错别字。 第三条 病案首页中所有项目均应如实填写，任何一项不得空缺。自“入院科室”以下，当前项与后项的关系密切，前项所填内容已表明后项内容无意义时，就不填写后项内容。 第四条 同一病案的前后两栏填写相同内容不属于重复，居后一栏不得填写“同前”，亦不得省略。 第五条 一个项目所设臵的空行数不能满足实际
2、填写需要时，就按一定的次序填写，填满即可。 第六条 普通病历及首页在伤病员出院后三天内归档，死亡病历七天内归档。 第二章 病案首页项目填写说明 第七条 病案首页一般项目，应由住院处接诊人员于患者入院时正确填写。 一人独占一号，无论何时何地永不变更。 必须与有效证件一致。 要求与户口、身份证一致。 新生儿，记明天数；1岁，记明月数及天数；16岁，记明年数及月数；6岁，记明实足年龄。 只有两种选择，其中“已”还包括离异、丧偶、再婚等。 指目前作为主要生活来源而从事的工作，而非指其任职的行业。我国职业分八个大类： 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人；专业技术人员； 办事人员和有关人员； 商业服
3、务人员；农、林、牧、渔、水利生产人员； 生产、运输设备操作人员； 军人； 不便分类的其他人员。在首页上，对非军人要填写具体的工作类别。无稳定工作的人和儿童填“其他劳动者”。在校学生填“学生”，乡村居民按实际情况填写，不应一律填“农民”。 填满民族全称，不得简化。若不能明确，就填“不明”。 中国人填“中”字；外国人填写其国家的标准中文简称。 指从事工作学习的机构。如果是大单位，要求写到具体部门。军队单位应填写数字代号，不要写番号。离退休人员填写目前隶属单位。无工作或无固定单位者，为空。 指军委、总参、总政、总后、总装、各大军区、空军、海军、二炮、军事科学院、国防大学等。地方人员，为空。军队包干家
4、属和职工也应填“隶属大单位”。同一行的“电话”，军队的填写单位电话，地方人员填单位、个人电话均可。 分军队、地方人员。军队又分陆海空、海勤、空勤等。“海勤”指舰艇上服役人员；“空勤”指飞行员和享受飞行员待遇的地面勤务人员，“海航”指海军航空兵，“陆航”指陆军航空兵。地方人员不选择勤务和医疗体系两项。 指稳定的居住地，以保证收到信件。部队伤病员填写营区地址。如果是农村，要填写到行政村名。 按有效的医疗保险证件的号码填写，不明确者为空。 指军人公民身份证或居民身份证的编号，不明确者为空。 “关系”填住院者对联系人的称谓。注意填写联系人的“单位地址”及“邮编”。 一般以入院时的诊断和病情为依据。病例
5、分型及含义如下： 一般：凡病种单纯，病情较稳定的病人，均为一般住院病例。 急诊：凡需紧急处理，但病种单纯的病例。 危重：凡病情危重，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢等功能衰竭之一者。 门诊诊断指患者住院前接诊医师所确定的诊断，只填写主要诊断，以门诊病历上的诊断为依据。诊断必须完整，不允许填写简写、缩写、中英文混写、英文的诊断名。 第八条 以下部分由病区经治医师填写。 一、确诊日期住院天数 指出院诊断栏“1.”所填主要情况的确诊日期。若直到出院仍不能确诊，于“确诊日期”右边空位填“未”字，不填“确诊日期”和“确诊天数”。 指对主要疾病确诊的天数。从入院后针对其进行的检诊之日累计到确诊之
6、日，两端合计为1天。 从入院到出院的累计天数。将入院日与出院日合计为1天。 二、住院期诊断与质量结果、治疗天数 本次入院的原因，由经治医师在入院记录的右下方所写的诊断内容。共三行，每行填写一个诊断。如果入院记录中写出更多的诊断，将其中的主要诊断写在首位，依次填写排在前面的三个诊断。 指患者住院期间最后确定的诊断。填写时注意如下事项： 1.出院诊断栏的疾病排序应与“出院小结”一致。第一行填写主要诊断。疾病诊断应包括病因、解剖部位、病理改变和临床表现。诊断必须完整，不允许填写简写、缩写、中英文混写、英文的诊断名。 主要诊断：指本次住院期间所治疗的主要疾病。主要诊断通常与入院治疗目的、住院科别及施行
7、的手术操作和经费消耗有紧密的关系，但当并发症、伴随疾病或院内感染其中之一诊断成为更重要的需治疗的疾病时，也可以作为主要诊断，原住院目的可作为次要诊断。应选择疾病名称作为主要诊断，症状体征、病理诊断不能作为主要诊断。若有一个怀疑诊断者，以临床主要表现的疾病为主要诊断。例如：风湿性二尖瓣狭窄伴心房纤颤、心力衰竭；消化性溃疡伴出血；心绞痛；胆囊结石并急性胆囊炎；先天性室间隔缺损等。 次要诊断：除主要诊断、并发症和院内感染外的其他诊断。如患者患有一组有因果关系的疾病时，按主要诊断的原则确定主要诊断，其余诊断为次要诊断。当第一诊断不是主要诊断时，为不打乱疾病发生的逻辑顺序，仍可按疾病发生顺序将诊断填写在
8、其他诊断栏，但须将选择的主要诊断抄入主要诊断栏内。 2. 填写产科的诊断，要遵循选择主要情况的规则。首先选定主要诊断，其余诊断按传统习惯的书写次序填写，不得遗漏新生儿的疾病与死亡。正常分娩不包括人工破膜、过期妊娠、高龄初产、多胎分娩、脐带绕颈、胎盘滞留等。不明确指征的“剖宫产”可作为诊断，明确指征的“剖宫产”不应填写在诊断栏内，其手术的疾病指征才是诊断。 3.每种疾病的治疗结果填写，参照临床疾病诊断依据治愈好转标准。 治愈 包括“基本治愈”、“近期痊愈”、“近愈”、“痊愈”、“临床治愈”等。 好转包括“近期缓解”、“完全缓解”、“部分缓解”、“进步”、“显效”等。 无效经治疗后无明显变化或恶化
9、。 未治本病于住院期内未进行治疗。 死亡指已办理住院手续并且收容入院后死亡者。不论入住病区的时间长短。 其他指非伤病住院者，包括健康体检、提供器官或组织、非以改善健康状态为目的的操作如：隆鼻）、恶性疾病的维持性化疗或放疗、维护人工造口、去除骨折的内固定装臵、安装和调整人工装臵、各类术后来院复查，以及正常分娩、臀位、初产臀位、横位、额先露、颜先露、初产头浮、复合先露、足先露、不完全性流产合并盆腔感染、自然流产、完全性流产、不完全流产、难免性流产、人工流产合并子宫穿孔、人工流产、早期人工流产、中期人工流产、晚期人工流产、绝育手术等。 科室治疗质量以治愈好转率统计。 4.治疗天数包括诊断、治疗阶段。
10、手术治疗的疾病必须包括术前住院天数。各种疾病的“治疗天数”之和住院天数。未治者，治疗天数为“0”。 5.填写转科患者出院诊断栏的注意事项 主要诊断不一定是出院科室处臵的疾病。要遵循选择主要情况的规则，统揽住院期内曾住各科治疗的全部疾病，从中选择主要情况，填入第一行。 患者前后经住的每科至少有一种疾病填写在出院诊断栏内的。 前后经住科处臵同一种疾病应合计“治疗天数”。 凡主要诊断属损伤或中毒的疾病，均应明确填写损伤或中毒的外部原因，不可笼统填写车祸、外伤等。非损伤或中毒者，为空。 指因何种原因死亡。如果有两种以上疾病引起死亡，要选择填写一种主要疾病。不要把死亡方式、直接原因及临死的症状作为死亡原
11、因。而要把产生以上情况的疾病作为死亡原因。非死亡，为空。 对死亡者如实选勾1或2，选勾1的就必须有尸检诊断。 三、手术操作 记明住院期间所施行的各种大小手术，包括手术日期、手术医师及其编码、手术名称、手术操作编码、手术类型、麻醉方式、切口类别及愈合等级等。 本栏内容不仅指外科手术，还包括以下操作：组织器官的穿刺术、活检术、内窥镜检查、手法整复、产科操作、由临床医师经皮插人导管的放射学造影等。每行填写一次手术操作，所列项目一次填写，不得遗漏，手术操作编码由编码员补填。当主要诊断是经手术治疗的疾病时，必须将这一手术情况填写在手术操作栏的第一行，然后按时间次序填写其它手术操作情况。无手术操作，为空。
12、 填写的基本要求是详细、准确、完整。构成手术名称的成分如下： 部位+术式+目的+器械+入路 例1；晶状体摘除术 例2：奥狄氏扩约肌切开取石术，经内窥镜 例3；肝活组织检查术，经腹 指特大、大、中、小等四种类型。 记明麻醉的种类，可省略( )内的文字，如针刺吸入、静脉、基础、局部、区域阻、颈丛阻、臂丛阻、蛛(网）膜下、硬(脊)膜外、骶管。无麻醉者，填写“无”字。 于斜线前填写切口类别，斜线后填写愈合等级，如I类切口甲级愈合填写“/甲”。无切口与不统计的切口均于斜线前填“0”。：不统计的切口指切开引流或部分缝合的切口、引流物放臵48小时以上的切口。 切口类别：I类指无菌切口，II类指可能沾染切口，
13、类指沾染切口。 愈合等级：甲级指愈合优良，乙级指愈合欠佳，丙级指切口化脓。 四、病理诊断与药物过敏 指各种活检、细胞学检查及尸体解剖检查的病理组织学诊断，按病理报告填写。病理诊断的排序应与出院诊断致。与出院诊断中的主要诊断相关的病理诊断应填记于第一行。非肿瘤病理诊断为空。无病理诊断者，为空。 指本次住院期内发生的药物过敏，填记过敏药物名称。多种药物过敏者，选择过敏反应严重的两种，按发生的先后次序填写。无药物过敏史者，为空。 五、住院期间 包括十五项。其中“血型”指本次住院期间经检查确定的血型，本次住院未查血型者不需填写。另十四项均应填写阿拉伯数字，如未进行或未发生应为空。 抢救情况：危重患者经
14、连续抢救，或脱离危重持续24小时以上，或死亡，都按抢救次计算，前者为抢救成功一次。经抢救后病情平稳持续24时以上又出现危重情况，再进行抢救，按又一次抢救计算。如进行N次抢救，最后一次抢救无效死亡，抢救成功次数为N-1，最后一次抢救为失败。每次抢救记入病程记录外，应有特别抢救记录。无抢救记录者不按抢救计算。慢性消耗疾病的临终前救护，不按抢救计算。 六、 院内感染与其他并发症 指患者入院48小时以上，由于病原体的侵入而发生的各种病症，包括交叉感染、自身感染和环境感染。其中较重要者应记入出院诊断项目内，并应记明其治疗结果及治疗天数。 在已患疾病的基础上发生另一病症，后发生的病症由原有疾病引起或与原有
15、疾病的医疗护理措施有一定的关系，且是“院内感染”以外的并发症。 指发生的院内感染和其他并发症是否属手术并发症。手术并发症的定义如下：由于术前准备不足、术中困难、组织损伤、手术时间延长、术后处理不当及病人机体反应等原因，致患者发生非手术正常过程所具有的病症，包括术中、术后、麻醉中或麻醉后的一切并发症。符合此定义的勾1，否则勾2。 指发生的院内感染和其他并发症是否经手术处理，按实际情况勾1或2。 常见院内感染的确定标准及填写并发症注意事项见附件1。 七、诊断符合情况 出院诊断栏的主要情况(第一行)为疾病、损伤、中毒者，必须将五组诊断对照一一打勾，符合的勾1，不符合的勾2，无对照的勾3，不得遗漏任何一组。对主要情况未进行手术者，第三组和第四组都勾3；针对主要情况无病理诊断的，第五组勾3。 八、其他 指各类人员住院的实际消费额，由出院结算人员填写。军人出院后，送病历的当天，由患者到核算室刷卡，或做欠费登记，否则会记为缺项。 凡随访病例勾1，表明对本例要按已制订的随访方案进行随访。注意“定期门诊复查”与随访的区别。 病案质量评定分甲、乙、丙，由经治医师根据电子病历自动评分系统的分数确定，90分为甲级病历，89.975分为乙级病历，75分为丙级病历。 第三章 附 则 第九条 本办法解释权在医疗科及医疗质量管理科。 第十条 本办法自二OO六年二月十日起实施。
