病理本险遗失的总结分析.docx

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1、病理本险遗失的总结分析关于病理标本险遗失的总结分析 过程:XXXX年XX月XX日20:00开始一台妇科急诊手术,关闭腹腔后,XX医生下台,将台上弯盘、组织剪及台下引流袋一并拿往器械清洗池,寻找绒毛。YY医生缝完皮肤后,准备进行诊断性刮宫,巡回及洗手护士积极配合。操作诊断性刮宫时,XX医生将找到的绒毛组织给我们观看,嘱咐重要标本已有,无需刮宫。器械及巡回护士未在第一时间询问XX医生将标本放置何处。术毕,器械护士未与巡回护士及医生核对标本是否完好、在位,即收拾手术台面,手术室清理干净,巡回护士未看见病检待内无标本,询问器械护士,才意识到标本丢失,立即寻找标本。虽找到,但暴露出来的问题值得大家深思、

2、警惕。 原因分析: 1.医务人员态度上不重视:护士忙于器械、缝针等的核对,对于病理标本未重视,未树立标本的重要性。 2.标本管理方法不到位:未明确标本管理的相关职责,医生、护士关于标本处置的意识模糊。 3.医务人员责任心不强:护士未与手术医生核对清楚标本,未及时放置标本袋固定;手术医生放置标本后,未与巡回或器械护士交代。 4.护士临床经验及理论知识不扎实:缺乏标本管理制度方面的知识。 5.流程不合理:巡回护士登记签名、送检者填写送检时间及签名、检验科填写时间及签名,忽略了手术医生核对签名、导致有的医生责任心不强,对病理不重视。 整改措施: 1.加强细节管理。手术医生将标本拿给家属观看后,及时核对,并将病理标本交予巡回护士,置于标本袋内,放置在固定位置,器械护士固定后置于标本柜,签字确认。 2.加强责任心,落实规章制度:认真制定手术标本管理制度,加强标本制度再学习,对容易发现护理缺陷与差错的工作环节进行讨论,提出整改措施,重温各项护理安全防范措施,增强责任心。严格执行查对制度和交接班制度,建立健全护士间的相互监督和奖惩,减少差错事故的发生。 3.医务人员之间应通力合作,积极配合,相互提醒。 4.加强对低年资护士的制度培训,加强标本管理意识。 总结人:XX XXXX年XX月XX号

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