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1、皮肤科病历病历书写规范各专科病历的书写要点皮肤科病历-病历书写规范各专科病历的书写要点 1现病史 发病的原因和诱因：如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。 疾病的初发情况：病期、部位、损害性质、前驱症状等 。 疾病的发展情况：皮疹的发展顺序、速度和规律。 自觉症状：主要症状及伴发的其他系统症状。 发病后的治疗情况：方法、药名、剂量、效果及反应。 复发情况及规律。 传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。 2过去史 以往有无类似病史：过敏性皮肤病应详细询问过敏史。 3个人史 职业、婚姻、嗜好、文化程度。 4家族史 近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚
2、。 5专科检查 观察皮疹应注意下列特点： 部位：按解剖部位描述。 性持：区别是原发疹还是继发疹，是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。 形态：圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。 数目：可数或不可数，数目少应直接记数。 大小：用cm或mm表示，也可用实物比喻。 色泽：除区别颜色外，应注意表面光泽。 皮损边缘和界限：清楚、不清、整齐、不整齐。 表面情况：干燥、湿润、平坦、光滑、粗糙、隆起、菜花状等。 分布：全身性、局部性、单侧性、对称性，是否沿神经、血管和淋巴管走行分布等。 排列：线状、带状、环状或弧状，散在或融合，孤立、群集或不规则。 基底情况：狭窄或宽阔，有无蒂及浸润等。 有无感觉障碍，必要时进行痛、触和温觉检查。
