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1、眼科护理记录单哈尔滨市眼科医院 眼科护理记录单 姓名 性别 病室 床号 病案号 序号 总项目 细 目 1 出院/2 入院 出院 转出 3 4 5 术前护理 后节 术前 前节 术前 入院 护 理 内 容 患者以“ ”由门诊步行/轮椅/搀扶/平车收入院，测体温 ， 脉搏 次/分，呼吸 次/分，血压 / mmHg；给予二/三级护理， 食，患者生活“不能/部分/全部”自理。 遵医嘱患者今日出院，给予患者出院指导。告知主治医师咨询电话。 患者因病情需要转往“ ”继续治疗。 患者今日在全麻/局麻下行“”眼“ ”术，遵医嘱内眼术前准备已做，泪道有/无脓性分泌物，遵医嘱散瞳/缩瞳，术前血糖“ ”mg/ml，血
2、压 mmHg。遵医嘱静脉给药。 患者今日在全麻/局麻下行左/右眼 术，遵医嘱内眼术前准备已做，泪道有/无脓性分泌物，遵医嘱散瞳，术前血糖“ ”mg/ml，血压 mmHg。遵医嘱抗生素眼药水每15分钟点眼一次，共 次。遵医嘱静脉给药。 6 斜视 患者今日在全麻/局麻下行“”眼“ ”术，遵医嘱外眼术前准备已做，泪道有/无脓性分泌物，血压 mmHg。已告知患者术前禁食水时间。 7 8 术后护理 9 局麻 前节 局麻 后节 全麻 术后 患者今日全麻下行 术，于 时安返病房。返回时患者“已清醒/未完全清醒”，皮肤完整，遵医嘱给予 级护理。现患者心率 次/分，体温 ，呼吸 次/分，术眼敷料干燥/渗血；告知
3、患者去枕平卧。 患者今日全麻下行 术，于 时安返病房。术眼敷料干燥/渗血。 患者今日全麻下行 术，于 时安返病房。术眼敷料干燥/渗血。告知患者体位：俯卧位持续头低位/左侧卧位/右侧卧位/平卧位，每两小时适当活动，防止局部皮肤受压。 10 11 伤口观干燥 渗血 伤口敷料清洁、干燥、完整。 新鲜/陈旧渗血，通知医生，遵医嘱继续观察，未予特殊处理。 日期 12 13 察 眼痛/分泌物 患者术后眼部有分泌物，脓性/非脓性，告知医生。 高眼压 am/pm患者主诉眼痛/眼胀，恶心/呕吐，遵医嘱给予患者静脉输处理 继续观察 液20%甘露醇注射液，am/pm患者症状好转。 am/pm患者主诉眼部伤口疼痛，通
4、知医生，继续观察。 14 眼胀 15 血压继续观察 复测血压 am/pm测血压为 mmHg，遵医嘱继续观察，嘱患者卧床休息，并告知安全方面事项。 am/pm复测血压为 mmHg。 16 异常 17 转院治疗 转综合医院继续治疗。 18 发热 继续观察 物理降温 am/pm患者体温 ，通知医生，继续观察。 19 am/pm患者体温 ，通知医生，给予冰袋物理降温。 20 给药 am/pm患者体温 ，通知医生，遵医嘱给予 21 复测体温 am/pm患者复体温 。 22 便秘 药物处理 患者 日无大便，遵医嘱给予开塞露 ml肛塞后，患者排便 次。 患者腹泻 次，为稀水/脓血/粘稠样便，遵医嘱给予 受压部位皮肤发红，告知保持皮肤干燥，缩短变换体位时间。 23 腹泻 药物处理 24 压力性 红、未溃疡 破溃 皮肤溃疡 25 受压部位皮肤破溃，遵医嘱给予溃疡贴/鸡蛋内皮服帖。
