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1、短暂性脑缺血发作临床路径短暂性脑缺血发作临床路径 一、短暂性脑缺血发作临床路径标准住院流程 适用对象。 第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征，颈动脉综合征 诊断依据。 根据临床诊疗指南-神经病学分册 1.起病突然，迅速出现局灶性神经系统症状和体征。 2.神经系统症状和体征多数持续十至数十分钟，并在24小时内恢复，但可反复发作。 3.神经影像学未发现任何急性梗死病灶。 治疗方案的选择。 根据临床诊疗指南-神经病学分册 1.进行系统的病因学检查，制定治疗策略。 2.抗血小板聚集治疗。 3.频发短暂脑缺血发作者应予抗凝治疗。 4.病因、危险因素、并发症的治疗。 5.明确有血管狭窄并达到手术标
2、准者予手术治疗。 标准住院日为5-7天。 进入路径标准。 1. 第一诊断必须符合短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征，颈动脉综合征疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 住院后的检查项目。 1.必需检查的项目： 血常规、尿常规、大便常规； 肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、抗“O”、抗核抗体、ENA、类风湿因子、纤维蛋白原水平、蛋白C、感染性疾病筛查； 胸片、心电图； 头颅MRI或CT，颈动脉血管超声。 2.根据具体情况可选择的检查项目：超声心动图、同型半胱氨酸、抗凝血酶，TCD，CTA、MRA或DSA，灌
3、注CT或灌注MRI。 选择用药。 1.抗凝药物：排除抗凝治疗禁忌症后可给予肝素加华法令；单独口服华法令；单独用低分子肝素。 2.抗血小板聚集药物：肠溶阿司匹林、氯吡格雷等。 3.必要时可予他汀类降血脂药。 出院标准。 1.患者病情稳定。 2.没有需要住院治疗的并发症。 变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 3.既往合并有其他系统疾病，短暂性脑缺血发作可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 4.短暂性脑缺血发作病因明确，反复
4、发作并且有手术指征者转外科或介入科进一步治疗，转入相应治疗路径。 5.若住院期间转为脑梗塞者转入脑梗塞临床路径。 短暂性脑缺血发作临床路径表单 适用对象：第一诊断为短暂性脑缺血发作：椎基底动脉综合征， 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：9-14天 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房，完成上级医上级医师查房，完成上级医师查房记录 查看既往辅助检查：头颅CT师查房记录 根据患者病情调整诊断和治或MRI 评估辅助检查结果，分析疗方案 初步诊断，确定药物治疗方案 病因 评价神经功能状态
5、 向患者及家属交待病情 向患者及家属介绍病情 根据患者病情及辅助检查结 开化验单及相关检查单 根据病情调整治疗方案 果等，决定是否请介入科会诊 神经功能状态评价 评价神经功能状态 记录会诊意见 完成首次病程记录和病历记 必要时相应科室会诊 必要时向患者及家属介绍病录 情变化及相关检查结果 询问病史，体格检查 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 陪客 心电监护 测血压qd 测血压bid 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 陪客 心电监护 测血压qd 测血压bid 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 尼群地平10mg bid 硝苯地
6、平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg qd 他汀类药物酌情选择 阿托伐他汀10mg qd 辛伐他汀10mg qn 氟桂利嗪10mg qn 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 二级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 陪客 心电监护 测血压qd 测血压bid 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 尼群地平10mg bid 硝苯地平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg qd 他汀类药物酌情选择 阿托伐他汀10mg qd 辛伐他汀10mg qn 氟桂利嗪10mg qn 神经保护治疗，酌情选1种 NS250ml+胞磷胆碱0.5-1.0 qd 静滴 吡拉西坦 100ml qd 静
7、滴 扩张脑血管及活血化瘀治疗，重 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 点 医 嘱 尼群地平10mg bid 硝苯地平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg qd 他汀类药物酌情选择 阿托伐他汀10mg qd 辛伐他汀10mg qn 氟桂利嗪10mg qn 神经保护治疗，酌情选1种 神经保护治疗，酌情选1种 NS250ml+胞磷胆碱0.5-1.0 NS250ml+胞磷胆碱qd 静滴 0.5-1.0 qd 静滴 吡拉西坦 100ml qd 静滴 吡拉西坦 100ml qd 静滴 扩张脑血管及活血化瘀治疗，扩张脑血管及活血化瘀治酌情选1-2种 疗，酌情选1-2种 NS250ml+
8、长春西汀 30mg qd 静NS250ml+长春西汀 30mg 酌情选1-2种 滴 qd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.9%NS250+丹参冻干粉0.4 qd静滴 针 0.4 qd静滴 5%GS250+血塞通400mg qd静5%GS250+血塞通400mg 滴 qd静滴 抗凝药物使用 低分子肝素4000u H q12H 临时医嘱： 血细胞分析 尿液分析 大便常规 大便隐血 肝功能A 肾功能 血糖 血脂A 电解质 风湿三项 凝血常规 免疫九项 甲状腺3项 血流变 胸片 心电图 常规心电图 床边心电图 头颅CT 颈部血管超声 异丙嗪
9、25mg M qd 胃复安 10mg M qd NS100ml+昂丹司琼4mg qd 静滴 NS100ml+奥美拉唑40mg qd 静滴 抗凝药物使用 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴 5%GS250+血塞通400mg qd静滴 低分子肝素4000u H q12H 抗凝药物使用 低分子肝素4000u H q12H 华法林2.5-3.0mg qd 抗血小板药物,酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 临时医嘱： 血细胞分析 肾功能 血糖 电解质 凝血常规 心电图 常规心电图 床边心电图 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd 华法林2.5
10、-3.0mg qd 抗血小板药物,酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 临时医嘱： 血细胞分析 肾功能 血糖 电解质 凝血常规 心电图 常规心电图 床边心电图 异丙嗪 25mg M qd NS100ml+昂丹司琼4mg qd 胃复安 10mg M qd 静滴 NS100ml+昂丹司琼4mg qd 静NS100ml+奥美拉唑40mg qd 滴 静滴 NS100ml+奥美拉唑40mg qd 静滴 入院宣教 入院评估 测量生命体征 修剪指甲 健康咨询 完成病人心理与生活护理 主 安排各项检查时间 要 讲解各项检查的目的和注意事项 护讲解药物的作用及方法、注意理 事项 工完成
11、日常护理工作 作 晚间护理 晨间护理 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意讲解药物的作用及方法、注意事项 事项 健康咨询 健康咨询 完成病人心理与生活护理 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 安排各项检查时间 完成日常护理工作 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 晚间护理 无 有，原因： 病1. 情 变 异 2. 记录 护士 签名 医师 签名 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 时间 主要 诊疗 工作 住院第4-5天 住院第6-9天 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期
12、医嘱： 内科护理常规 一级护理 二级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 陪客 心电监护 测血压qd 测血压bid 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 尼群地平10mg bid 硝苯地平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg qd 他汀类药物酌情选择 阿托伐他汀10mg qd 辛伐他汀10mg qn 氟桂利嗪10mg qn 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 二级护理 低盐低脂饮食 糖尿病饮食 陪客 心电监护 测血压qd 测血压bid 以下降压药物酌情选择 卡托普利 25mg tid 尼群地平10mg bid 重 点 医 嘱 硝苯地平缓释片30mg qd 非洛地平缓释片 5mg
13、qd 他汀类药物酌情选择 阿托伐他汀10mg qd 辛伐他汀10mg qn 氟桂利嗪10mg qn 神经保护治疗，酌情选1种 神经保护治疗，酌情选1种 NS250ml+胞磷胆碱0.5-1.0 qd NS250ml+胞磷胆碱0.5-1.0 qd 静滴 静滴 吡拉西坦 100ml qd 静滴 吡拉西坦 100ml qd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 扩张脑血管及活血化瘀治疗，酌情扩张脑血管及活血化瘀治疗，酌情选1-2种 选1-2种 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静滴 NS250ml+长春西汀 30mg qd 静0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 qd静滴
14、滴 5%GS250+血塞通400mg qd静滴 0.9%NS250+丹参冻干粉针 0.4 抗凝药物使用 qd静滴 5%GS250+血塞通400mg qd静滴 低分子肝素4000u H q12H 抗凝药物使用 低分子肝素4000u H q12H 华法林2.5-3.0mg qd 华法林2.5-3.0mg qd 抗血小板药物，酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 抗血小板药物,酌情选择： 阿司匹林肠溶片0.1 qd 氯吡格雷75mg qd 临时医嘱： 血细胞分析 肝功能A 肾功能 血糖 血脂A 电解质 心肌酶谱 凝血常规 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd NS100ml+昂丹
15、司琼4mg qd 静滴 NS100ml+奥美拉唑40mg qd 静滴 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 晚间护理 氯吡格雷75mg qd 临时医嘱： 血细胞分析 肝功能A 肾功能 血糖 电解质 异丙嗪 25mg M qd 胃复安 10mg M qd NS100ml+昂丹司琼4mg qd 静滴 明日出院 主要 护理 工作 晨间护理 讲解药物的作用及方法、注意事项 健康咨询 完成病人心理与生活护理 安排各项检查时间 完成日常护理工作 观察头晕症状有无缓解 帮助办理出院手续 出院指导 出院后宣教 无 有，原因： 1. 2. 病情 变异 记录 无有，原因： 1. 2. 护士签字 医师签字 为必选项目为可选项目该组仅为一项
