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1、帕金森病非运动症状及康复,帕金森病非运动症状及康复帕金森病非运动症状及康复 帕金森病是以 James Parkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中，描述了6个病人的特征：不自主震颤、乏力、躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹 概 述2020/11/142,2020/11/14,2,帕金森病是以 James Parkinson的名字命名的一种疾病。1817年，他在震颤麻痹的中，描述了6个病人的特征：不自主震颤、乏力、躯干前倾等症状，他称之为震颤麻痹,概 述,2020/11/14,3,病理特点,黑质多巴胺能神经元 丢失突触核蛋白聚积形成 路易小体胶质细胞增生,2020/11/1
2、4,4,帕金森病的病理进展Heiko Braak的观点,PD是一种在脑内形成LEWY体和LEWY神经突多系统突触蛋白病(Synucleinopathy)，始于延髓逐渐依次进展到桥脑、中脑、最后到间脑和皮层，损害边缘系统、内脏运动系统和感觉运动系统。,2020/11/14,5,Braak 临床分期,前运动障碍期：stage 1&II stage 1：(IX,X运动神经背核)嗅觉；stage II：(延髓)睡眠，头痛，运动减少，情感；stage III：(桥脑被盖)色觉，体温调节，认知，抑郁，背疼；运动障碍期：(致密部)stage IV stage IV：四主症；运动精神障碍期：stage V&V
3、I stage V：(新皮层)运动波动，频发疲劳；stage VI：(新皮层)错乱，视幻觉，痴呆，精神症状,2020/11/14,6,帕金森病的临床表现,1.运动症状静止性震颤肌僵直运动迟缓姿势步态障碍,2020/11/14,7,2.非运动症状,疲倦心情灰暗以及思考迟钝疼痛惊恐发作胸部不适腹部不适 出汗,烦乱不安思考缓慢膀胱问题焦虑情绪变化感觉异常如:热/冷疼痛麻木,Stacy et al.Movement Disorders 2005,2020/11/14,8,非运动症状是专科医院收治急性帕金森病的主要原因,*Worsening disease,psychiatric complicatio
4、ns.,Courtesy Drs Braga,Pederzoli,Crespi,2020/11/14,9,发生的第一个非运动症状(N=1307),Antonini et al.Neurol Sciences 2008;Barone et al.submitted,关节/肌肉疼痛疲劳焦虑抑郁冷漠胃肠道症状睡眠行为障碍（REM）体重差异泌尿系统症状快感缺乏认知症状性功能障碍其它幻觉,2020/11/14,10,非运动症状发作频率与疾病严重程度的关系(N=1072),Antonini et al.Neurol Sciences 2008;Barone et al.submitted,2020/11/
5、14,11,非运动症状的出现通常是疗效减退的第一表现,非运动症状,神经精神障碍 e.g.精神病,抑郁症，焦虑 及痴呆,自主功能障碍,胃肠功能紊乱,直立性低血压,泌尿功能紊乱,睡眠障碍,感觉障碍,Adler CH,Mov Disord 2005;20 Suppl 11:S23-9,2020/11/14,12,非运动症状的临床表现,一、神经精神症状情感障碍抑郁焦虑淡漠,2020/11/14,13,抑郁,发生率在40%45%，在确诊PD时,约9.2%的患者伴抑郁。程度为轻到中度,以心境恶劣、伤心为主,自责、有罪感和自杀行为少。在疾病早期和进展期有2个高峰,是产生痴呆和导致运动功能恶化、睡眠障碍、日常
6、生活能力和生活质量下降的主要危险因素抑郁的产生机理：神经递质(5羟色胺、去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱)额叶和皮质下核团功能失调纹状体-丘脑-额叶环路失调有关。,2020/11/14,14,焦虑,常见,平均出现于临床诊断前1年表现为惊恐发作、恐惧或全面性焦虑障碍,更常见于运动波动的关期。Witjas等发现PD 伴运动波动的患者中,66%有焦虑、52%有激惹存在。,2020/11/14,15,淡 漠,PD的一个单独症状,发生率在16.5%42%。对多巴胺能药物治疗仅有轻微的反应。机制：额-皮质下环路或反馈中心(脑桥被盖腹侧和伏膈核间的多巴胺能投射)的神经变性。性激素水平降低,2020/11/14
7、,16,2.精神症状,PD患者的精神症状：视幻觉,约占40%,主要为非威胁性影像(人或动物),多见于夜间听或触幻觉；偏执妄想：表现为猜疑配偶外遇,以及嫉妒和怀疑财物失窃,可见于30%的患者。发病机制：1药物因素2路易体在杏仁核、海马旁的聚集3伏隔核、中脑边缘环路功能失调,2020/11/14,17,3.认知功能下降和痴呆,约80%的PD患者存在认知功能损害,其中痴呆占30%40%,痴呆的发病率是正常人群的6倍。早期表现：执行功能下降、记忆力下降、视空间障碍、定时转换能力下降和思维缓慢。晚期表现：皮质下痴呆,失语、失用、失认少见。发病机制：胆碱能神经元变性,2020/11/14,18,二、自主神
8、经功能障碍,70%80%PD患者存在一定程度的自主神经功能障碍。机理：交感节前神经元、交感神经节、迷走背侧运动核、胃肠道内肌层及黏膜下神经丛变性和路易体的出现,同时存在胆碱能、单胺能和5-羟色胺能神经元变性，导致的中枢自主神经网络调节异常。,2020/11/14,19,心血管症状,症状：PD 患者大约20%50%会出现体位性低血压,症状表现为体位改变后出现全身乏力、头昏、思维迟钝甚至晕厥。诱因：闷热、饱餐、酒精、运动、增加胸内压的动作(如排便、咳嗽)以及药物(如扩血管药)均可以加重体位性低血压。,2020/11/14,20,胃肠道症状,吞咽困难：由于唇、咽喉、食道括约肌运动功能减退,多巴胺能药
9、物可能部分改善症状。流涎：吞咽减少会导致,可试用抗胆碱药以及肉毒素封闭唾液腺。早饱、厌食、腹胀、恶心呕吐：胃肠运动机能减退便秘、里急后重和便不尽感：肛门直肠的肌肉运动不协调,2020/11/14,21,泌尿生殖系统症状,尿路刺激性症状：如尿频、尿急、尿失禁在PD 患者发生率为57%83%。尿动力学检查发现与逼尿肌的高反应性有关。尿路阻症状：如排尿延迟、尿线无力等个别报道发生率为17%27%。与PD 所致的逼尿肌收缩功能障碍及可能合并前列腺增生、膀胱颈部纤维组织增生有关。性功能障碍：性冷淡、勃起障碍、快感缺失;也有性功能异常亢进。抑郁、躯体运动障碍以及自主神经功能障碍有关。睾酮水平下降也是原因之
10、一,2020/11/14,22,体温调节功能障碍,在PD 患者,体温调节异常可表现为对热和冷的不耐受,头颈部汗液分泌异常增多而双下肢皮肤干燥。在疾病的中晚期表现更加明显,排汗异常在“关”期易出现。,2020/11/14,23,三、睡眠障碍,机理：在PD早期就会出现,主要与脑干睡眠调节中枢的神经变性、皮质丘脑环路功能失调有关。表现：日间睡眠过度睡眠行为障碍(RBD)周期性肢体运动和不宁腿综合征其他症状：入睡困难、鲜明梦境和呼吸暂停,2020/11/14,24,四、感觉障碍,嗅觉障碍:大约90%的PD 患者出现嗅觉障碍,是PD 的早期表现。疼痛:骨骼肌疼痛的发生率为19%根性疼痛的发生率为3%运动
11、障碍性疼痛的发生率为37%肩部或肢体疼痛的发生率为37%,2020/11/14,25,非运动症状的治疗,PD抑郁的药物治疗PD焦虑的药物治疗PD认知功能障碍的药物治疗PD精神症状的处理PD自主神经功能障碍的治疗PD睡眠障碍的治疗PD感觉障碍的药物治疗,2020/11/14,26,1.PD抑郁的药物治疗,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSR I):西酞普兰、舍曲林对PD伴发抑郁疗效肯定,且耐受性良好。帕罗西汀不仅可以治疗抑郁还可以减轻抑郁伴随的焦虑症状。三环类抗抑郁药物(TCA):阿米替林曲唑酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNR I):5-羟色胺与去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SSNR I)单胺
12、氧化酶抑制剂-B(MAO I-B)司来吉兰;新型非麦角胺类多巴胺受体激动剂 罗平尼咯和普拉克索,2020/11/14,27,2.PD焦虑的药物治疗,溴西泮、丁螺环酮、帕罗西丁、舍曲林等对PD伴焦虑有较好疗效。地西泮、米氮平、奈法唑酮、SSR Is、曲唑酮、TCAs、文拉法辛也有抗焦虑特性。对有焦虑抑郁共病的PD患者,SSR I类抗抑郁药是首选。另外抗胆碱能活性小但具中度镇静作用的TCA类药物也可试用。,2020/11/14,28,胆碱酯酶抑制剂(AchE-I)1.多奈哌齐(Donepezil,Aricept m)2.石杉碱甲(哈伯因)NMDA受体拮抗剂1.盐酸美金刚(akatinolmeman
13、tine,简称美金刚)2.金刚烷胺(Amantadine),3.PD认知功能障碍的药物治疗,2020/11/14,29,4.精神症状的处理,处理停用不必要的非抗帕金森病的药物停用抗胆碱能药物、金刚脘胺、MAO-B抑制剂、多巴胺受体激动剂、COMT抑制剂停用L-DOPA的缓释片，改用标准片试用小量非经典抗精神病药物,2020/11/14,30,抗精神病的药物,多选用非经典的抗精神病药物Clozapine:氯氮平 Quetiapine:喹硫平,思瑞康Risperidone 利培酮,维思通Olanzapine:奥氮平,再普乐,2020/11/14,31,5.自主神经功能障碍的治疗,1、便秘：增加饮水
14、量和高纤维含量的食物对大部分患者行之有效。可以考虑停用抗胆碱能药。乳果糖(lactulose)、龙荟丸、大黄、番泻叶等治疗有效。,2020/11/14,32,2.尿失禁和尿频,逼尿肌的过度活跃：酒石酸托特罗定片。夜尿频数:吸入醋酸去氨加压素气雾剂可有效减少,但可致低钠血症。排尿困难、尿潴留或充盈性尿失禁:可谨慎使用特拉唑嗪和坦洛新(Tamsulosin)。,2020/11/14,33,3、直立性低血压,停用抗高血压药物增加盐的摄入穿弹力袜受体激动剂盐酸米多君（Midodrine，管通），建议剂量为每天2.5-20mg。,2020/11/14,34,6.睡眠障碍的治疗,失眠:规范睡眠总量及减少小
15、憩;减少咖啡酒精烟草摄入;失眠如果与夜间的PD症状相关,加用左旋多巴控释片、DR 激动剂或COMT抑制剂 异动症引起的,需将睡前服用的抗PD药物减量 在服用司来吉兰或金刚烷胺,考虑减量或停用 特发性失眠患者可以选用短效的镇静安眠药 酒石酸唑吡坦(zolpidem),2020/11/14,35,睡眠障碍的治疗,早醒：抗焦虑药物（美抒玉）日间过度思睡:排除夜间和药物因素,慎用引起日间睡眠的药物;增加日间活动;调整抗PD药物,加用莫达非尼或哌醋甲酯。RLS和PLMS:DR激动剂治疗或睡前左旋多巴控释片用小剂量氯硝西泮,2020/11/14,36,7.PD感觉障碍的药物治疗,疼痛的治疗:非甾体止痛剂加巴喷丁局部应用Botoxin A注射感觉异常、嗅觉障碍尚无特效药物。,2020/11/14,37,Thanks,for,Attention,谢谢,
