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1、,常州市武进人民医院,蔡爱敏 2017.05,常用各种评分表的正确评估,主要内容,一、常用评分表评估中的问题和困惑二、常用评分标准解读和答疑1、Braden评分2、Barthel指数评分3、MORSE跌倒评分4、静脉血栓风险评估5、导管滑脱评分,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（一）Braden评分中的问题和困惑1、感知能力（1）腰麻术后回室，感知能力是轻度受限还是非常受限？2、潮湿程度（1）产科棉垫4-6h更换一次，属于常常潮湿还是偶尔潮湿？（产科）（2）胎膜早破是常常潮湿还是偶尔潮湿？（产科）（3）造口皮肤临床评分是罕见还是偶尔潮湿。（9区）3、营养摄取（1）什么是重度摄入不足？（2）压
2、疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？（3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规定，是否需考虑吸收的因素？,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（一）Braden评分中的问题和困惑4、移动能力（1）压疮评分14分，借助床栏能翻身，移动能力是轻微受限还是严重受限？5、对摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：压疮评分规定，评分12分必需上报，极度消瘦者是否也需压疮高危上报。,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（二）自理能力评分中的问题和困惑1、昏迷患者的大、小便控制如何界定。2、大小便偶尔失禁如何界定。3、自
3、理能力评分：某些患者如心梗，有活动能力、医嘱绝对卧床休息，上下楼梯、床椅转移、平地行走需要评吗？如需要评估，到底是根据患者实际能力还是病情？（20区、29区、5区）4、对如厕这一项评分是否卧床患者都评0分？（7区）5、独立进食，是自己吃还是自己准备好后自己吃？（5区）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（三）MORSE跌倒评分中的问题和困惑1、诊断（1）两个或两个以上疾病诊断如何界定？（20区、产科）（2）患者有手外伤、胆囊结石手术史，现已愈合，与跌倒无关，再加上现有诊断，算两个以上诊断吗？（20区）（3）正常待产和疤痕子宫是否是诊断。（产科）（4）两个诊断是依据医生的诊断还是依据既往史？（南
4、院）2、步态/移动（1）患者卧床休息，步态是正常还是虚弱？（20区）？（2）患者有活动能力，医嘱不能下床，步态/移动如何评估？（7区）（3）“步态/移动”中的虚弱和严重虚弱，如何界定。（20区、南院）3、精神状态（1）神经内外科的病人，神志一会儿清醒一会儿又模糊，不知道怎么评。（南院）（2）脑梗塞后遗症患者反应迟钝，“精神状态”如何评估？（27区）4、其它：患者伴头晕有跌倒风险，评分表中无体现。（20区）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（四）静脉血栓评分中的问题和困惑1、介入手术，术中用抗凝剂，手术因素需要评吗？（20区）2、机体活动能力：轮椅推入算几度？（27区）3、机体活动能力：如果病
5、人本身活动自如，但因疾病原因要绝对卧床休息，是0度还是4度？（29区）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心脏疾病”还是“心肌梗死”？（20区）5、DVT已治愈，还应评分吗？（29区）6、CVA病史算入院之前，还是这次入院的？或者只要有就都算？（5区）7、CVA病种有哪些？（5区、29区）8、高危疾病中的CVA病史，如果病人来的时候就是脑外伤如何评估？（南院）9、手术因素：有的属于小手术（如乳房肿块，皮脂腺囊肿等）但是手术时间大于30分钟。（南院）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,（五）导管滑脱评分中的问题和困惑1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。（27区）2、
6、意识和精神状态是否只需要评一项？（27区）3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？（9区）4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？（9区）5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？（5区）6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障碍）很难区分（南院）,一、常用评分表评估中的问题和困惑,二、常用评分标准解读和答疑,（一）Braden评分标准解读,感知能力1分 完全受限由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应（没有呻吟、退缩或紧握）2分 非常受限 对疼痛有反应，但只能用呻吟、烦
7、躁不安表示，不能用语言表达疼痛或不舒适；或者是身体的1/2部位对疼痛或不适感觉障碍。3分 轻度受限 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不舒适；或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损。4分 无损害对指令性语言有反应，无感觉障碍，表达疼痛或不适的能力不受限。,（一）Braden评分标准解读,潮湿程度1分 持续潮湿每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿。2分 常常潮湿皮肤经常但不是始终潮湿，床单至少每班更换一次。3分 偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，每天需额外更换床单一次。4分 罕见潮湿皮肤通常是干的，只需常规更换床单。,（一）Braden评分标准解读,活动能力1分 卧床被限制在床
8、上。2 分 坐轮椅行走能力严重受限或不存在，不能负荷自身重量和/或必须依赖椅子或轮椅。3分 偶尔步行白天偶尔步行但距离非常短，需借助辅助设施或独立行走。大部分时间在床上或椅子上。4 经常步行白天清醒时室外步行至少2次/日，室内步行至少每2小时一次。,（一）Braden评分标准解读,移动能力1分 完全受限在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置。2分 严重受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立、经常或明显改变。3分 轻微受限尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行。4 分 不受限可独立进行大幅度的体位改变，且经常随意改变。,（一）Braden评分标准解读,营养
9、摄取能力根据病人日常饮食量来评估1分 重度摄入不足从未吃过完整的一顿正餐，每餐很少能摄入所供食物量的1/3；每天吃两餐或以下的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物；并且摄取液体量少或未将汤类列入食谱作为日常补充。无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况5天以上：禁食或一直喝清流质。2分 可能摄入不足很少吃完一顿正餐，通常只能摄入所供食物量的1/2，蛋白质摄入仅仅是每日三餐中的肉、蛋或奶制品，偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或鼻饲饮食，所摄入的液态食物未达到理想的需要量（少于1500kcal/日）。3分 摄入适当大多数时间能摄入每顿正餐所供食物量的1/2以上，每日吃四餐含肉、蛋或奶制品的食物，偶尔
10、会拒吃一餐，但通常会接受补充食物；或者在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养所需。4分 摄入良好每顿正餐均能吃完或基本吃完，从不拒吃任一餐，通常每日吃四餐或更多次含肉、蛋或奶制品的食物，偶尔在两餐之间吃点食物，不需要额外补充营养。,（一）Braden评分标准解读,摩擦力和剪切力1 存在问题移动时需要中到大的帮助，不可能做到完全抬空而不碰到床单；病人坐床上或椅子上经常出现向下滑动，需要大力帮助下才能重新摆好体位；肌肉痉挛，收缩或躁动不安时所产生的持续存在的摩擦力；2 潜在问题躯体移动乏力，需要一些帮助。在移动病人过程中，皮肤可能会碰到床单、椅子、约束带或其他装置产生摩擦；在床上或椅子上大部分时间可保
11、持良好的体位，但偶尔会向下滑动。3 不存在问题能独立在床上或椅子里移动，并具有足够的肌力完全抬举身体或肢体；在床上和椅子上的总能保持良好的体位。提醒：长期床头抬高30及以上的患者，即使活动自如，应警惕摩擦力和剪切力的潜在问题！,1、感知能力：腰麻术后回室，感知能力是轻度受限还是非常受限？答：根据患者身体或肢体对疼痛或不舒适感觉障碍的面积大小来评估。2、潮湿程度（1）产科棉垫4-6h更换一次，属于常常潮湿还是偶尔潮湿？答：根据恶露和出血量评估；棉垫更换频次可参考床单更换频次。（2）胎膜早破是常常潮湿还是偶尔潮湿？答：根据羊水流出的速度和量来评估。（3）造口皮肤临床评分是罕见还是偶尔潮湿。答：造口
12、处皮肤更多的是失禁性皮炎，与压疮相关性不大。,（二）Braden评分答疑,3、营养摄取（1）什么是重度摄入不足？答：从未吃过完整的一顿正餐，每餐很少能摄入所供食物量的1/3；每天吃两餐或以下的含肉、蛋或奶制品的食物；并且摄取液体量少或未将汤类列入食谱作为日常补充。无论个案是否接受静脉营养补充，持续以下任意情况5天以上：禁食或一直喝清流质。（2）压疮评分标准中：3人份或4人份的蛋白质是什么概念？答：指每日摄入3餐或4餐的含肉、蛋或奶制品的蛋白质食物。（3）普通科室TPN中营养物质并不像ICU那样全面，算可能摄入不足还是摄入适当？答：根据病种算热卡决定。（4）压疮评分“营养摄入”只有量和蛋白质的规
13、定，是否需考虑吸收的因素？答：Braden评分表的缺陷：营养指标只包含摄入部分，对营养代谢障碍和吸收不良等情况未予考虑。,（二）Braden评分答疑,4、移动能力（1）压疮评分14分，借助床栏能翻身，移动能力是轻微受限还是严重受限？答：轻微受限。借助床栏能独立改变体位。5、对摩擦力、剪切力的理解有偏差。6、其它：压疮评分规定，评分12分必需上报，极度消瘦者是否也需压疮高危上报。答：不需要上报。每个评分表均有它的局限性，不上报无风险不宣教不预防。,（二）Braden评分答疑,（一）Barthel指数评分标准解读,1、进食:指用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括用筷子、勺子或 叉子取食物、对碗/
14、碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。10分：可独立进食准备好的食物。5分：需部分帮助（上述某个过程需要一定帮助）。0分：上述过程需极大帮助或完全依赖他人2、洗澡：包括清洁、冲洗及擦干由颈至脚的部位。5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。0分：在洗澡过程中需他人帮助。,（一）Barthel指数评分标准解读,3、修饰：包括洗脸、刷牙、梳头、剃须等。5分：在提供器具的情况下，可自己独立完成上述过程。0分：需他人帮助。4、穿衣：包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱鞋袜、系鞋 带等。10分：在准备好上述物品的前提下，能独立完成上述动作。5分：需部分帮助（能自己穿或脱，但需他人帮助整理，如系 扣子、拉拉
15、链、系鞋带等）。0分：需极大帮助或完全依赖他人。,（一）Barthel指数评分标准解读,5、大便控制：能完全控制肛门或有意识地防止大便失禁。10分：没有大便失禁，如有需要，能自行使用灌肠剂或栓剂。5分：偶尔大便失禁，每月有不多于1次的大便失禁。0分：完全大便失禁；或无大便失禁，但有昏迷。6、小便控制：能完全控制膀胱或有意识地防止小便失控。10分：没有小便失禁，如有需要，能自行使用集尿器或其他用具并清洗。5分：偶尔有小便失禁，每24小时1次，每周大于1次。0分：完全小便失禁或留置导尿管；或无小便失禁，但有昏迷。,（一）Barthel指数评分标准解读,7、如厕：包括进出厕所、单独上厕所、擦净、整理
16、衣裤、冲水等过程；如有需要，能单独使用便盆尿壶，并将排泄物倒掉并清洗便盆。10分：可独立完成。5分：需部分帮助（需他人搀扶、需他人帮忙冲水或整理衣裤等）。0分：需极大帮助或完全依赖他人。,（一）Barthel指数评分标准解读,8、床椅转移：病人能将轮椅移至床边，把煞掣锁紧及拉起脚踏，然后将身体 转移到床上并躺下。再坐回床边，并将身体转移坐回轮椅上（可借助床栏、椅背等辅助器具）15分：自行转移来回于床椅之间，无需旁人监督、提示或协助。10分：需部分帮助（需他人搀扶或使用拐杖）5分：需极大帮助（较大程度上依赖他人搀扶和帮助）0分：完全依赖他人。,（一）Barthel指数评分标准解读,9、平地行走：
17、从病人站立开始，在平地步行50米。病人在有需要时可戴 上及除下矫形器或假肢，并能适当地使用助行器。15分：可独立在平地上行走50m，无需他人在旁边监督、提示或协助。10分：需部分帮助（需他人搀扶、或使用拐杖、助行器等辅助用具）5分：需极大帮助（行走时较大程度上依赖他人搀扶，或坐在轮椅上自 行在平地上移动）0分：完全不能步行。,（一）Barthel指数评分标准解读,10、上下楼梯：指可安全地在两段分别有八级的楼梯来回上下行走。10分：病人在没有监督、提示和协助下，安全地在两端楼梯上下。5分：需部分帮助（需扶楼梯、他人搀扶，或使用拐杖）。0分：需极大帮助或完全依赖他人。,1、昏迷患者的大便控制和小
18、便控制如何界定。答：昏迷患者的大便控制和小便控制能力均为0分。2、大小便偶尔失禁如何界定。答：大便偶尔失禁：是指每月有不多于1次的大便失禁。小便偶尔失禁：是指每24小时1次，每周大于1次。3、自理能力评分：某些患者如心梗，有活动能力、医嘱绝对卧床休息，上下楼梯、床椅转移、平地行走需要评吗？如需要评估，到底是根据患者实际能力还是病情？答：自理能力评分中涉及的所有内容都要评估。患者有活动能力、医嘱绝对卧床休息的患者，按病情评估，即“完全依赖”，评分均为0分。,（二）Barthel指数评分答疑,4、对如厕这一项评分是否卧床患者都评0分？（7区）答：如厕包括：进出厕所、上厕所、擦净、整理衣裤、冲水等过
19、程；或床上单独使用便盆尿壶，并将排泄物倒掉并清洗便盆。对于卧床没有能力下床者，基本没有这些能力，评分为0分。5、独立进食，是自己吃还是自己准备好后自己吃？答：是指独立进食由他人准备好的食物。包括：用筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、吞咽等过程。,（二）Barthel指数评分答疑,（一）MORSE跌倒评分标准解读,1、最近3个月内有无跌倒 25分：是。0分：否。2、两个或两个以上疾病诊断【1】：存在两个及以上不同系统的医疗诊断。如患者诊断为冠心病和高血压，同属心血管系统，不属于两个不同系 统诊断。15分：病人有多过一个或以上的不同系统医学诊断。0分：病人无多过一个或以上的不同系统医学
20、诊断。【1】刘墩秀，丁福，何锡珍等.汉化版MORSE跌倒评分表临床应用现状调查与对策J.护理学杂志，2014，10，29（19）37-39.,3、步行时需要帮助：通过观察和询问来判断患者在行走或转移时是否需要 辅助，来评估患者的活动能力及平衡能力，以此判断有无跌倒风险。0分：否、轮椅、平车（1）行走时不需要任何物品辅助而步态自然。（2）患者卧床不能活动、依靠平车或轮椅移动。包括：疾病引起的无法自 行活动患者，有活动能力、医嘱要求绝对卧床休息的患者。15分：拐杖、手杖、助步器行走时需要拐杖、手杖或助步器的帮助。30分：扶住墙或其它物品行走【1】。（1）行走时需扶靠墙面或桌、椅、床、柜子等。（2）
21、需在护理人员或家属的搀扶下行走。【1】刘墩秀，丁福，何锡珍等.汉化版MORSE跌倒评分表临床应用现状调查与对策J.护理学杂志，2014，10，29（19）37-39.,（一）MORSE跌倒评分标准解读,（一）MORSE跌倒评分标准解读,4、接受药物治疗（散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻 醉止痛剂、轻泻剂、抗抑郁药、抗心律失常药、扩血管药）20分：是 0分：否,（一）MORSE跌倒评分标准解读,5、步态/移动：通过观察行走步态来评估患者的平衡功能和活动能力。0分：正常步态或卧床不能移动的患者。10分：虚弱。指双下肢虚弱乏力，病人可自行站立，但迈步时感下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑
22、。20分：严重虚弱（步态缺失【1】）。病人从椅子上站立困难，需要用力推椅子的把手，甚至要尝试几次才能站立，站立后低头，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走时小步态或拖着脚走。【1】刘墩秀，丁福，何锡珍等.汉化版MORSE跌倒评分表临床应用现状调查与对策J.护理学杂志，2014，10，29（19）37-39.,（一）MORSE跌倒评分标准解读,6、精神状况：指患者对自主行为能力风险的评估能力【1】。0分：患者对自主行为能力的风险能正确评估。15分：患者对自主行为能力的风险不能正确评估，过分自信、对护士的评估提醒漠视：或者表现为意识障碍、躁动不安、沟通障碍、睡眠障碍等
23、。举例：询问患者你能独立如厕吗？假如患者的回答与实际活动能力相符，表示患者能正确评估自己的活动能力，跌倒风险小，评分0分。假如患者的回答与实际活动能力不相符，过分高估自己的能力，被认为跌倒风险很大，评分15分。MORSE跌倒评分中的精神状态对认知障碍、意识障碍和重症患者等不适用【1】。【1】刘墩秀，丁福，何锡珍等.汉化版MORSE跌倒评分表临床应用现状调查与对策J.护理学杂志，2014，10，29（19）37-39.,1、诊断（1）两个或两个以上疾病诊断如何界定？答：存在两个及以上不同系统的医疗诊断。如果患者诊断为冠心病和高血压，同属心血管系统疾病不属于两个不同系统诊断。（2）患者有手外伤、胆
24、囊结石手术史，现已愈合，与跌倒无关，再加上现有诊断，算两个以上诊断吗？（20区）答：不算。（3）正常待产和疤痕子宫是否是诊断。答：是诊断。不是疾病诊断，属于同一系统的两个诊断。（4）两个诊断是依据医生的诊断还是依据既往史？（南院）答：都是依据。通过询问病人和家属、或查阅医生病历获取信息。,（二）MORSE跌倒评分答疑,2、步态/移动（1）患者卧床休息，步态是正常还是虚弱？答：患者卧床休息不下床，不存在步态，被认为没有风险，该项评分为0分。等到患者能下床时，再来界定是虚弱还是严重虚弱。（2）患者有活动能力，医嘱不能下床，步态/移动如何评估？答：患者卧床不能下床活动，不存在步态，被认为没有风险，该
25、项评分为0分。（3）“步态/移动”中的虚弱和严重虚弱，如何界定。答：虚弱：指双下肢虚弱乏力，病人可自行站立，但迈步时感下肢乏力或无力，需要辅助物品支撑。严重虚弱（又叫步态缺失【1】）：病人从椅子上站立困难，需要用力推椅子的把手，甚至要尝试几次才能站立，站立后低头，眼睛看地板，平衡差，需要抓住家具，或扶靠他人或使用助行器行走，行走时小步态或拖着脚走。【1】刘墩秀，丁福，何锡珍等.汉化版MORSE跌倒评分表临床应用现状调查与对策J.护理学杂志，2014，10，29（19）37-39.,（二）MORSE跌倒评分答疑,3、精神状态（1）神经内外科的病人，神志一会儿清醒一会儿又模糊，不知道怎么评。答：M
26、ORSE跌倒评分中的精神状态对认知障碍、意识障碍和重症患者等不适用【1】。对认知障碍、意识障碍患者，靠“无控制能力”，评分15分。（2）脑梗塞后遗症患者反应迟钝，“精神状态”如何评估？答：同上一条。4、其它：患者伴头晕有跌倒风险，评分表中无体现。（20区）答：每个评分表均有它的局限性，不可能穷尽所有的方方面面。评分正常无风险不宣教不预防。【1】刘墩秀，丁福，何锡珍等.汉化版MORSE跌倒评分表临床应用现状调查与对策J.护理学杂志，2014，10，29（19）37-39.,（二）MORSE跌倒评分答疑,（一）静脉血栓评分标准解读,1、年龄2、体重指数（BMI）=体重（Kg）/身高(M)23、机体
27、活动能力评估：0度：完全能独立，可自由活动；1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度：需要他人的帮助、监护和教育3度：既需要有人帮助，也需要设备和器械4度：完全不能独立，不能参加活动4、特殊风险：按表格内容评分。5、创伤风险：用于术前评估。6、手术因素：用于术后评估，且一次只能选择一个选项，评分取最高分值。7、高危疾病：按表格内容评分。CVA包括：出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜外及硬脑膜下出血)和缺血性(脑梗塞、脑血栓形成)两大类。,1、介入手术，术中用抗凝剂，手术因素需要评吗？答：需要。2、机体活动能力：轮椅推入算几度？答：1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）3、机体活动能力
28、：如果病人本身活动自如，但因疾病原因要绝对卧床休息，是0度还是4度？答：4度。（完全不能独立，不能参加活动）4、原有心肌梗死病史，后行PCI，高危疾病到底是“慢性心脏疾病”还是“心肌梗死”？答：心肌梗死。5、DVT已治愈，还应评分吗？答：应该评分，有DVT病史。,（二）静脉血栓评分答疑,6、CVA病史算入院之前，还是这次入院的？或者只要有就都算？答：入院之前和本次入院的都算。7、CVA病种有哪些？（5区、29区）CVA（脑血管意外）：包括出血性(脑出血、蛛网膜下腔出血、硬脑膜外及硬脑膜下出血)和缺血性(脑梗塞、脑血栓形成)两大类。8、高危疾病中的CVA病史，如果病人来的时候就是脑外伤如何评估？
29、（南院）答：按照是否有外伤引起的脑出血来评估。9、手术因素：有的属于小手术（如乳房肿块，皮脂腺囊肿等）但是手术时间大于30分钟。答：按手术的大小来评估。不能确定手术大小可以按时间来评估。,（二）静脉血栓评分困惑解答,1、意识异常者，意识和合作性，是否需要同时评估。答：需要同时评估，表格存在内容需逐项评估，内容不相关可直接跳过。2、意识和精神状态是否只需要评一项？答：参考第一条。3、术后第2天使用镇痛泵或单纯使用镇痛药物，“意识”如何评估？答：按实际情况评估，内容不符直接跳过。4、全麻、局麻手术后患者，意识一栏如何评估？昏迷患者合作性如何评估？答：按实际情况评估，内容不符直接跳过。5、疼痛一项是评导管引起的疼痛还是疾病原因的疼痛？答：均要评估，靠分值高项。6、神经内外科病人的意识（谵妄和意识模糊）和精神状态（精神行为异常、认知障碍）很难区分（南院）答：“谵妄、意识模糊；精神行为异常、认知障碍”临床上本来就难判断，可以请医生判断，或者直接靠高分。,导管滑脱评分答疑,小结,评分带有主观性评分没有绝对每个评分表都有一定的局限性，不能穷尽方方面面评分正常不一定没有风险 床头不挂标识不等于不宣教、不预防评分只是工具，患者的实际情况更重要评分为了预防，关键在落实,感谢聆听,敬请指导,
