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1、小儿心律失常,1,心律失常产生的基本原理,激动起源异常传导异常两者兼之,2,心脏生理基础-心脏传导系统,3,过早搏动,过早搏动是提前出现的、由异位起搏点发放的搏动可发生于心房、房室结与心室 以室性早搏最多见,其次是房性,结性最少见,4,过早搏动,异形PQRS一致完全代偿,无PQRS一致完全代偿,QRS宽大畸形完全代偿,5,过早搏动,病因过早搏动可见于正常儿童,也可见于心肌炎、洋地黄中毒、低血钾、心导管检查过程中及心脏术后,6,过早搏动,诊断 临床表现大多数无自觉症状，年长儿可能感到心悸、心前区不适,甚至有恐怖感 体征:心脏听诊可听到节律不规整:突然出现一次提前到来的搏动,随后有一个间歇,7,过
2、早搏动,治疗大多数无须特殊治疗,可自行消失对有病因者针对病因治疗早搏频繁、影响心脏功能的情况下,可选用抗心律失常药物,如心律平、胺碘酮等治疗,8,阵发性室上性心动过速,房性或房室结性期前收缩连续出现3 次以上,称为阵发性房性或结性心动过速因临床上区分有困难,故统称为阵发性室上性心动过速230次/分，婴儿260-325次/分,9,阵发性室上性心动过速,病因与机制病因病因不明,部分由于预激综合征、先天性心脏病、心肌炎、心脏手术后等引起发病机理多为房室结区的折返节律,其次为心房或房室结的自律性增高和触发激动所引起,10,阵发性室上性心动过速,诊断临床表现可呈阵发性、反复性发作突发突止,发作持续时间长
3、短不一,发作频率因人而异婴儿多表现为烦躁不安、手足乱动、呼吸急促、拒乳,或因突然意识模糊而被发现,年长儿可出现心悸、胸闷、胸痛、腹痛、气促、面白、唇绀、冷汗、皮肤湿冷发作持续时间长者可发生心源性休克及心力衰竭 体征：心率可高达300 次/min,心律绝对规则,心音强度一致,刺激迷走神经可使发作突然终止,11,阵发性室上性心动过速,治 疗对年长儿可先采用刺激迷走神经的方法,但在婴幼儿多无效,尤其是对已发生心力衰竭的患儿不宜采用,以免加重心衰对婴幼儿患者应首选药物治疗,常用的药物有：洋地黄？心律平：12mg/kg 加5%葡萄糖10 mL 静脉缓注,有心力衰竭、传导阻滞的患儿禁用 三磷酸腺苷：新生儿
4、35 mg、幼儿510mg、年长儿1015 mg,5 秒钟内静脉快速推注,操作中应监测心电图,心动过速终止即停止操作,12,阵发性室上性心动过速,对药物疗效不佳的病例可采用直流电同步电复率的方法控制心律对于频繁发作且药物等方法又不能控制的病例可采用射频消融的方法治疗,13,室性心动过速,室性早搏连续发生3 次或3 次以上称为室性心动过速,14,室性心动过速,病因与发病机制室性心动过速在小儿极为少见,可见于心肌炎、心肌病、先天性心脏病等器质性心脏病,也可以发生于心脏正常者。,15,室性心动过速,诊断 临床表现发作时患儿自觉疲乏无力、面色苍白、呼吸急促、心悸、心前区不适或疼痛、四肢厥冷也可有部分患
5、儿无症状严重者可发生心脑综合征、心力衰竭及心源性休克,血压下降、晕厥、抽搐或猝死无器质性心脏病、频率慢的阵发性室性心动过速者预后良好体征：心率增快、节律规则,但心音低钝且强弱不等,16,室性心动过速,治 疗应用利多卡因0.51.0 mg/kg 静脉缓注，如效果不佳,1030 分钟后可重复使用,但总量不可超过5 mg/kg对药物治疗无效者可用直流电同步电复率对频繁发作的顽固病例可采用射频消融的方法治疗,17,房室传导阻滞,心脏任一部位不应期病理性延长,使激动传导延迟或中断称为心脏传导阻滞根据阻滞的部位可分为:窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞及束支传导阻滞以房室传导阻滞及束支传导阻滞最多见
6、,18,房室传导阻滞,病因及发病机制可分为先天性和后天性两种,后天性常见于感染、心肌炎、心肌病、先天性心脏病、洋地黄中毒、低血钾、心脏手术后遗症、迷走神经功能亢进等房室传导阻滞是由于各种原因导致房室结区不应期延长,19,房室传导阻滞,诊断 临床表现症状与心率快慢有关,心率在50 次/min以上者多无症状,心室率明显减慢时可出现头晕、心悸、乏力,严重者晕厥、抽搐 体征：心率正常或减慢,第一心音低钝或强弱不等,20,房室传导阻滞,治疗针对病因治疗,心室率低于4050 次/min 的患儿,口服或静脉注射阿托品0.010.03 mg/kg,46 次/d 重症可静脉滴注异丙基肾上腺素0.1g/(kg m
7、in),21,抗心律失常药的分类,22,小儿严重心律失常的急救治疗,严重心律失常 可导致明显血液动力学障碍,使心排血量骤减甚或出现循环中断,进而发生心力衰竭、心源性休克、晕厥或猝死的一类心律失常,23,小儿严重心律失常的急救治疗,严重心律失常包括三级：致命性心律失常 很危险心律失常 有潜在危险需紧急处理的心律失常,24,致命性心律失常的急救治疗,致命性心律失常包括：心室扑动 心室纤颤 心室或心脏停搏,25,致命性心律失常的急救治疗,立即进行心脏体外按压和人工呼吸,以重建循环和呼吸功能（气管插管）尽快建立静脉通道迅速描记心电图和/或实施心电监护,26,致命性心律失常的急救治疗,心电图显示为心室扑
8、动或心室纤颤：首先心脏复苏首选电击除颤复律可先给予利多卡因,1 mg/kg 加在5%10%葡萄糖液1020 ml 中静脉推注(510 min)未能转律可间隔510 min 后再给予利多卡因12 次,每次12 mg/kg,但累积剂量应 5 mg/kg反复静注利多卡因无效可改用溴苄胺15 mg/(kg次),稀释后静脉缓慢注射,27,致命性心律失常的急救治疗,静脉注射药物和间隔时间只要无心脏有效收缩,必须坚持心脏体外按压若静脉推注利多卡因有效,已转为窦性心律,可改为静脉滴注维持,速度为2050g/kgmin,28,致命性心律失常的急救治疗,心电图显示心室或心脏停搏应首选肾上腺素静脉注射,剂量一般为0
9、.01 mg/kg,若1 次无效,剂量可按0.02 mg/kg、0.04 mg/kg 递增,间隔35 min 重复1 次,一般35 次,最大剂量为0.1mg/kg心跳恢复后可静脉滴注维持,滴速控制在0.05 1.0 g/(kg min),通常为0.1 g/(kg min)对药物起搏无效者可应用经食道心房或心室调搏法进行电起搏,29,很危险心律失常的急救治疗,二度II 型以上房室传导阻滞 部分病态窦房结综合征室性心动过速多源性、双向性、RonT 型室性期前收缩,30,很危险心律失常的急救治疗,缓慢型心律失常的紧急处理心室率在4050 次/min 以下,有症状先用阿托品(0.030.05 mg/k
10、g)静注无效者应立即改用异丙基肾上腺素,1 mg加入5%10%葡萄糖液250500 ml 中,常规剂量为14g/min,31,很危险心律失常的急救治疗,对静脉滴注异丙基肾上腺素疗效不佳者,尤其仍有反复阿-斯综合征发作和/或心功能不全者应及时安置心脏临时起搏器,32,很危险心律失常的急救治疗,快速型室性心律失常的紧急处理室性心动过速 处理同前,33,很危险心律失常的急救治疗,尖端扭转型VT 是一种特殊类型的VT,通常认为它是普通型VT 向心室纤颤过渡的中间型,血液动力学改变更严重,发作期患儿常出现意识丧失和/或抽搐如应用利多卡因无效,立即改用异丙基肾上腺素静脉滴注(14g/min)伴有低钾血症者
11、应及时补钾,34,很危险心律失常的急救治疗,多源性、双向性、RonT 型PVC 可先静脉推注利多卡因,有效后改为静脉滴注维持无效者可换用普罗帕酮或胺碘酮对原发病及其他病因进行相应处理,35,有潜在危险的心律失常的急救治疗,阵发性室上性心动过速(PSVT)心室率快的心房纤颤及心房扑动紊乱性房性心动过速心室率不太慢的二度II 型房室传导阻滞,36,有潜在危险的心律失常的急救治疗,对PSVT 的紧急处理 同前,37,有潜在危险的心律失常的急救治疗,快速型心房纤颤、心房扑动及紊乱性房性心动过速的紧急处理首选洋地黄类毛花苷C 必要时改用胺碘酮(2.55.0 mg/kg)或普罗帕酮静脉缓慢注射,38,紧急应用抗心律失常药物需注意的几个问题,严重心律失常应采用静脉途径给药(2)进行床边重症监护,包括血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心律等,39,紧急应用抗心律失常药物需注意的几个问题,(3)熟悉抗心律失常药物的药理学、药代动力学、毒副反应,掌握适应证、禁忌证、用量和用法,需注意剂量的个体化(4)强调用药的安全性、静脉注射给药应在心电监护下进行,绝大多数药物需缓慢注射,并且于用药前应准备好应急的有关药物和设备,以防发生意外时措手不及,40,41,
