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1、心肌梗死(myocardialinfarction),概念病因与发病机制临床表现实验室及其他检查诊断要点治疗要点护理要点,学习内容,急性心肌梗死,AMI（actue myocardial infarction）在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死，是为急性心肌梗死。,一、病因与发病机制,二、临床表现,1.先兆,发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。,二、临床表现,2.症状,疼痛全身症状-发热，38左右，很少39胃肠道症状-恶
2、心、呕吐,二、临床表现,3.体征,心律失常低血压和休克心力衰竭,心律失常,以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及窦性心动过缓。,休克,如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，且病人表现为烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿少、神志迟钝，甚至晕厥者则为休克表现。,心力衰竭,急性左心衰竭，为心肌梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致。呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰表现。右心室心肌梗死者可一开始就出现右心衰竭表现，伴血压下降。,4.并
3、发症,乳头肌功能失调或断裂（50%）心脏破裂，少见 栓塞（脑、肾、脾、四肢动脉）心室壁瘤 心肌梗死后综合征,二、临床表现,三、实验室及其他检查,心电图,特征性改变,ST段抬高性AMI,面向透壁心肌坏死区,背向心肌坏死区,ST段明显抬高呈弓背向上型宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置,R波增高，ST段压低和T波直立并增高,无病理性Q波，有普遍性ST段压低0.1mV，但aVR导联ST段抬高，或有对称性T波倒置,无病理性Q波，也无ST段变化，仅有T波倒置变化,非ST段抬高AMI,动态性改变(一),在起病数小时内可无异常或出现异常高大两肢不对称的T波,ST段抬高 AMI,动态性改变（三）,如果急性心肌
4、梗死早期不进行治疗干预，抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波逐渐平坦或倒置，为亚急性期改变。,ST段抬高 AMI,动态性改变（二）,数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接形成单相曲线；数小时-2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，此后大多永久存在,ST段抬高 AMI,动态性改变（四）,ST段抬高 AMI,数周至数月后，T波呈V形倒置，两支对称，为慢性期改变。非ST段抬高的心肌梗死则表现为普遍压低的ST段（除aVR，有时V1外）和对称倒置加深的T波逐渐恢复，但始终不出现Q波。,ST段抬高性AMI的定位诊断,三、实验室及其他检查,、
5、aVF,下壁,、aVL,高侧壁,前间壁,V1 V2 V3 V4 V5 V6 V7 V8,局限前壁,广泛前壁,正后壁,V1、V2、V3导联 前间壁心肌梗死,II、III、aVF导联 下壁心肌梗死,V1V3导联 急性前壁心肌梗死,V1V5导联 广泛前壁心肌梗死,超声心动图,实验室检查,血液检查血清心肌坏死标记物增高,血清心肌坏死标记物,心肌酶 起病 高峰 恢复 CK-MB 4h 1624h 34d CK 6h 24h 34d AST 612h 2448h 36dcTnI或 34h 1124h 710dcTnT 34h 2448h 1014d肌红蛋白 2h 12h 2448h,四、诊断要点,急性心肌
6、梗死的诊断标准必须至少具备下列3条标准中的2条：,缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标记物浓 度的动态改变。,一般治疗,休息吸氧监测阿司匹林,解除疼痛,五、治疗要点,再灌注心肌,冠脉介入治疗,溶栓治疗,起病36h最多在12h内,闭塞的冠状动脉再通,心肌再灌注,五、治疗要点,溶栓疗法,适应证 禁忌证 药物应用,五、治疗要点,两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联0.2mV，肢导联0.1mV），或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间12h，病人年龄75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，
7、但如有进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者可考虑。,溶栓疗法-适应症-1,既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层；,溶栓疗法禁忌症-1,入院时严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期（3周）外科大手术；妊娠；活动性消化性溃疡；,溶栓疗法禁忌症-2,近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏；近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺。,溶栓疗法禁忌症-3,第一代：尿激酶、链激酶第二代：组织型纤溶酶原激活剂 第三代：重组组织型纤溶酶原
8、激活剂,溶栓疗法-代表药物,作用机制,血栓中纤维蛋白溶酶原,激活,纤维蛋白溶酶,纤维蛋白溶酶原激活剂,溶解冠脉内血栓,紧急主动脉-冠状动脉旁路移植术,五、治疗要点,消除心律失常控制休克治疗心力衰竭其他治疗,抗凝疗法抗心律失常药物极化液疗法,六、护理评估,病史,患病及治疗经过目前病情与一般状况心理-社会资料,身体评估,意识状态生命体征心脏听诊,实验室及其他检查,七、常用护理诊断/问题,疼痛：胸痛 与心肌缺血坏死有关；自理能力缺陷 与急性期医疗限制活动有关；活动无耐力 与心肌氧的供需失调、卧床时间 长，虚弱、疲乏有关；有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床 上排便有关；潜在并发症：心力衰竭、心律
9、失常。,八、护理措施及依据,1.疼痛：,休息给氧维持静脉通路监测,饮食护理心理护理止痛治疗的护理溶栓治疗的护理,药物不良反应,过敏反应：寒战、发热、皮疹等；低血压：收缩压低于90mmHg 出血：皮肤粘膜出血、尿血、便 血、咯血、颅内出血等,八、护理措施及依据,胸痛2h内基本消失；心电图ST段于2h内回降50%；2h内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值提前出现（14h以内）。根据冠状动脉造影直接判断。,疗效观察,八、护理措施及依据,2.自理能力缺陷,加强宣教生活护理心理支持,八、护理措施及依据,3.活动无耐力,制定合理的活动计划解释合理活动的重要性 指导病人进行康复训练活动时的监测,八、
10、护理措施及依据,急性期24小时内,绝对卧床休息,无并发症，24h后,床上腹式呼吸,协助床上洗漱,床上坐起进餐,关节被动运动,若无低血压,坐椅上活动 床边活动,第4天,5到7天,逐步增加活动,若有并发症,适当延长卧床时间,运动时心率增加小于10次/分可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过20次/分，收缩压降低超过15mmHg,出现心律失常或心电图ST段缺血型下降0.1mV或上升0.2mV，则应退回到前一个运动水平。,3.活动无耐力,出现下列情况时应减缓运动进程或停止运动：,胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等；心肌梗死3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg
11、；心肌梗死6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg。,3.活动无耐力,4.有便秘的危险,了解排便情况心理疏导指导病人正确采取通便措施,5.PC:心律失常、心力衰竭,八、护理措施及依据,九、护理评价,1.疼痛症状减轻或消失。2.知晓卧床休息的重要性并能够遵从指导，卧床期间生活需要得到满足。3.能叙述限制最大活动量的指征，了解并遵循活动计划进行活动，活动耐力增强。4.能陈述预防便秘的措施，未发生便秘。5.经过病情监测，未发生心律失常、心力衰竭并发症，或一旦发生能够得到及时发现和处理。病人能自觉避免心力衰竭的诱发因素。,十、其他护理诊断/问题,恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感有关。焦虑
12、 担心疾病预后等有关。知识缺乏：缺乏心肌梗死预后相关知识。PC：心源性休克、心脏骤停。,十一、健康指导,1.饮食调节 2.戒烟 3.心理指导 4.康复治疗5.用药护理,预防小总结,A aspirin 抗血小板聚集 anti-anginals 抗心绞痛B beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负担 blood pressure control 控制血压C cholesterol lowing 控血脂 cigarettes quiting 戒烟D diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病E educating 教育 exercise 锻炼,谢谢
13、大家,课堂病例分析,患者程某，男性，63岁，汉族，农民，主因胸痛、胸闷2天于2011-11-02-19:23急诊入院。患者缘于2天前突然出现心前区疼痛、胸闷、剑突下压痛，恶心无呕吐，持续数分钟，静卧休息、口服硝酸甘油后症状缓解不明显。大小便正常，无高血压、糖尿病史，否认传染病史、手术及外伤史、否认药物及食物过敏史，未到过疫区及牧区，配偶体健，2子均体健，否认家族性传染病史。,体格检查：发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚,T36.5 P78次/分 R16次/分 BP130/70mmHg心电图示：V1-V6 ST段抬高实验室检查：,课堂病例分析,肌钙蛋白101.20(0-99.3)肌钙蛋白I1
14、0.20(0-0.16)AST谷草转氨酶97(15-46)LDH乳酸脱氢酶1080(313-618)CK肌酸激酶529(55-170)CK-MB肌酸激酶同工酶29(0-16),医嘱：心内科入院一级护理，低盐低脂饮食，陪床1人，氧气5L/分，持续多参数心电监测（1）5%葡萄糖250ml 静点 QD3 丹参川穹嗪/血通 15ml 静点 QD3（2）5%葡萄糖250ml 静点 QD3 注射用血栓通0.5g 静点 QD3（3）低分子肝素钙/万脉舒 0.4ml 皮下注射 BID3（4）泰嘉/硫酸氢氯吡格雷3片 BiD3（5）拜阿司匹林肠溶片 100mg 9PM（6）倍他乐克/美托洛尔片12.5mg QD3,课堂病例分析,请思考：该患者的诊断？诊断依据？请问可以提出那些护理诊断？护理措施有哪些？如何对该患者进行健康教育？,课堂病例分析,
