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1、,知情同意与告知义务,辽宁医学院附属第三医院,医务处,病人权利 医师义务医师的法定义务：医师的注意义务医师的说明义务医师的守密义务其他义务：亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务、等,病人权利 vs.医师义务,医疗伤害,故意、过失,无故意或过失,可预期,不可预期,并发症,副作用,并发症,副作用,知情同意,无过失责任,刑事、民事责任,医疗伤害,案例一,案例：一位56岁男性患者罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，胸腔科医师由于怀疑患者是否同时罹患AIDS，因此抽血检查，发现患者罹患AIDS。检查结果出来后，胸腔科医师还没有机会告诉患者该检查结果，患
2、者又因为发烧来到急诊部。急诊部医师基于好意，在发现患者罹患AIDS后，便将患者罹患AIDS的情况，告知其太太。,争点一,患者是否有权隐瞒其AIDS病情？是：基于患者自主权，患者有权可以拒绝告知否：基于医疗行为安全的考量，患者有义务要告知医护人员其病情,争点二,医师高度怀疑患者可能罹患AIDS时，是否可以在未征求患者同意前，为其检验AIDS？是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为患者检测AIDS感染状况否：基于患者自主权，在未征求患者同意前，医师无权为患者检测AIDS,争点三,胸腔科医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者否：基于
3、患者的最佳利益考量，如果告知患者后，可能导致患者拒绝接受治疗，医师未必要告知患者,争点四,急诊部医师得知患者罹患AIDS后，是否有义务告知患者？是：基于患者自主权与医师的告知义务，医师应告知患者否：如果该患者到急诊部求诊的病情，与罹患AIDS与否无关时，急诊部医师无告知义务,争点五,医师将患者罹患AIDS的情况告知其配偶，其行为是否妥当？是：基于保护患者配偶、防止AIDS传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。否：是否罹患AIDS，为患者的权利，只有患者有权利决定是否让其配偶得知。,知情同意,医学伦理四原则的顺位,Non-maleficence(do no harm)(不伤害)Resp
4、ect for autonomy(尊重自主)Beneficence(行善)Justice(公平正义)患者自主权、隐私权知情同意患者代理权,病患同意权,Informed Consent 说明后同意Informed 患者接受医疗信息之说明Consent 同意或承诺基于患者自主权、人性尊严Informed consent=informed+consent?医师告知的内容、范围、形式？患者同意的确实性？真实性？医师告知患者需要手术，患者签了手术同意书,美国的发展,二十世纪初：医疗行为必须得到患者同意，否则构成对身体的不法接触(assault and battery)，应负损害赔偿责任。即使未对身体造成
5、具体损害，也可以因为对于人格尊严(human dignity)造成伤害，而应负损害赔偿责任。确立告知同意原则,美国的发展,1957 Salgo案、1960 Natanson案：在患者同意之前，医师有说明义务未征求患者同意：assault and battery患者同意，但医师未尽说明义务：negligence,知情同意,Informed Consent 成立的三个要素：告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分医疗信息能力：患者具有足够的理解与判断能力自愿：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让患者与医师一起来做医疗决定，
6、医师与患者之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由患者来做成说明义务 vs.医疗裁量,知情同意的法律观点,未得患者同意的医疗行为：医疗行为对于患者的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响未得患者的同意：刑法上，医疗行为无法阻却违法民法上，医疗行为将构成侵权行为,知情同意的刑法观点,患者同意，阻却违法：犯罪成立要件：构成要件该当 是否合于法定构成要件违法性 是否有阻却违法事由有责性 罪责判断(责任能力、罪责型态、不法意识),知情同意的民法观点,患者未同意，医疗行为构成不法行为：民法第一八四条：因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损
7、害于他人者亦同。违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。,患者的同意权,同意权：患者的同意权，属于处分行为为处分之行为人，必须有处分权有效的同意：个别同意事前而持续之同意有效同意书面同意未附条件之同意推定同意,个别同意,患者之同意，限于个别医疗行为：法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！患者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。例外：当开刀进行中，如果医师认为开刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。,事前而持续之同意,事前同意：患者
8、的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之刑法上：只有事前同意可以阻却违法民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法115)持续同意：在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患者已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。,有效同意,有效同意的前提：明确性：患者所为的同意必须明确不明确的同意，无效。真挚性：如果患者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效自愿性：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定,书面同意,同意的形式：同意为意思表示原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可书面同意：法律规定医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具医疗法 64：侵入性检
9、查或治疗同意书之签具医疗法 79：人体试验同意书之签具,未附条件之同意,同意的明确性原则：同意必须明确附条件的同意，条件是否成就仍未知 不明确明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益 有效病患要求一定要在农历七月以前开刀,推定同意,前提：依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患者紧急状态下，无法事前获得患者或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意,同意之逾越,同意的范围：同意必须明确、个别同意的范围不得逾越，医师只能在患者的同意范围内进行医疗行为疑点：糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，
10、为了患者利益，逾越其同意而进行截肢,病患自主权,父权主义 vs.病患自主权,父权主义：患者最佳利益Beneficence基于医疗的专业考量，医师为患者做出最符合病患利益的医疗决定患者自主权：Autonomy尊重患者的自我决定权，医师应该将患者的病情告知患者后，由患者自己做医疗决定,患者最佳利益 vs.患者自主权,拒绝治疗的患者？耶和华见证会教派信徒，拒绝输血三太子交代不可开刀，否则后果凄惨,对于希望自杀或积极安乐死的患者？医师是否可以协助自杀？协助积极安乐死？,被害人同意,权利处分之自由法律原则上允许权利拥有人可以自由处分其自身权利。当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。得被害
11、人同意之侵害行为，应可阻却违法,生命、身体法益，是否也适用同样法理？,医师的告知义务,医师法 12-1：医师的告知义务医师诊治患者时，应向患者或其家属告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。,医师的告知义务,医师法 14：交付药剂之告知义务医师对于诊治之病患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、执业医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，
12、始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定。,医疗机构的告知义务,医疗法 64：侵入性检查或治疗同意书之签具医疗机构实施中央主管机关规定之侵入性检查或治疗，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明，并经其同意，签具同意书后，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。,医疗机构的告知义务,医疗法 65：病理检查结果之告知义务医疗机构对采取之组织检体或手术切取之器官，应送请病
13、理检查，并将结果告知患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人。医疗机构对于前项之组织检体或手术切取之器官，应就临床及病理诊断之结果，作成分析、检讨及评估。,医疗机构的告知义务,医疗法 66：药剂交付之告知义务医院、诊所对于诊治之患者交付药剂时，应于容器或包装上载明患者姓名、性别、药名、剂量、数量、用法、医疗机构名称与地点及交付年、月、日。,医疗机构的告知义务,医疗法 79：人体试验之告知义务医疗机构施行人体试验时，应善尽医疗上必要之注意，并应先取得接受试 验者之书面同意；受试验者为无行为能力或限制行为能力人，应得其法定代理人之同意。前项书面，医疗机构应记载下列事项，并于接受试验者同意前先行告知：
14、(同施行细则 52)一、试验目的及方法。二、可能产生之副作用及危险。三、预期试验效果。四、其他可能之治疗方式及说明。五、接受试验者得随时撤回同意。,医疗机构的告知义务,医疗法 81：诊治患者时之告知义务医疗机构诊治患者时，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人告知其病情、治疗方针、处置、用药、预后情形及可能之不良反应。,告知义务的内容,医师与医疗机构应尽的告知义务内容：诊断：病情治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能之不良反应替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明,告知义务的范围,是否与医疗决定相关者，才有必要告知？
15、医师告知义务的法理基础来自于知情同意告知义务的目的在于帮助患者有充分的医疗信息来做医疗决定医师的告知，应为主动告知？被动告知？患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？,告知义务的判断标准,医师告知义务的判断标准？如何判断医师的告知是否充分？判断基础：知情同意让患者获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定,告知义务的范围,合理医师标准说：尊重医界专业，由医界的专业来做决定依照医界惯例，一般医师所为的合理说明范围医师裁量权批评：是否有所谓医界惯例存在如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？患者自主权未受到充分的尊重,告知义务的范围,合
16、理患者标准说：Canterbury v.Spence,464 F.2d 772(1972)未必有医界的惯行存在所有影响患者医疗决定的医疗信息，都应该提供给患者做参考，并不能由医师来加以认定。重点：不在于什么为患者所特别想知悉，而在于什么为合理的患者所想要知道。批评：使医师无所适从法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明,告知义务的范围,具体患者标准说：Scott v.Bradford,606 P.2d 554(1979)贯彻患者自我决定权针对个别患者来考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个别患者为自己做成正确的医疗决定批评：比合理患者标准说，更让医师无所适从法院不应该由
17、事后患者所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明,告知义务的范围,个人看法：采合理医师标准说，课与医师主动告知义务既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务主动告知患者相关的医疗信息采合理患者标准说，课与医师被动告知义务如果以一般合理患者所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在患者接受医疗行为时，告知患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。,告知义务的当事人,告知人：医疗行为提供者医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：由医师说明数位医师共同提供医疗行为：每位医师均有告知义务相同医疗行为：仅须由其中一位医师向患者告知，效
18、力及于其他医师不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知,告知义务的当事人,相同医疗行为，不同医师接续：Sangiuolo v.Leventhal,505 NYS 2d 507(1986)患者Sangiuolo罹患风湿性关节炎，Leventhal医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知患者相关的可能负作用，并征得患者同意而开始治疗。数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及患者之同意，因此未再加以说明。患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。,告知义务的当事人,中国台湾医界临床实务：患者常在同一家医院，每次门诊
19、寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。流窜的患者，牵扯不清的法律关系告知义务：伴随着医疗行为而发生一个医疗行为，一次说明义务一个疗程，多次门诊 几个医疗行为？一个疗程，多次复健 几个医疗行为？,告知义务的当事人,被告知人：患者本人患者的法定代理人：无行为能力人：未满七岁、禁治产人限制行为能力人：满七岁之未成年人谁有代理权？代理的顺位？,医疗机构的告知义务,医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具医疗机构实施手术，应向患者或其法定代理人、配偶、亲属或关系人说明手术原因、手术成功率或可能发生之并发症及危险，并经其同意，签具手术同意书及麻醉同意书，始得为之。但情况紧急者，不在此限。前项同意书
20、之签具，患者为未成年人或无法亲自签具者，得由其法定代理人、配偶、亲属或关系人签具。第一项手术同意书及麻醉同意书格式，由中央主管机关决定。,医疗机构施行手术及麻醉告知暨取得病人同意指导原则,93,11,1告知的对象：以告知患者本人为原则患者未明示反对时，亦得告知其配偶或亲属患者为未成年人时，亦须告知其法定代理人若患者意识不清或无决定能力，应告知其法定代理人、配偶、亲属或关系人患者得以书面叙明仅向特定之人告知或对特定对象不予告知,手术同意书的法律效力,做为医师告知义务的证据？手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。医师是否善尽告
21、知义务，应该由事实加以判断。如果医师未尽告知义务，患者虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。书面说明 vs.当面说明？如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？,告知义务的实务,临床上，落实告知义务的困难：是否要告知？患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情,告知义务的实务,临床上，落实告知义务的困难：告知的范围？患者不见得有能力理解医师的解说许多病患会相当依赖医师的决定告知的过程过度耗时,告知义务的减轻或免除,客
22、观事由：紧急情况医疗法 63、64 情况紧急者，不在此限。低危险性者发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者法律规定者譬如：精神性疾病对于病患可能产生不良影响者美国：治疗上的特权(therapeutic privilege),治疗上的特权,美国：如果医师认为将某些医疗信息告知患者之后，将可能让患者拒绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将该医疗信息保留。日本判决：昭和46年乳腺症判决医师为防止癌症转移，未对患者加以说明，即为医学上必要之切除手术(非紧急状态)昭和46年舌癌判决医师告知患者必须切除舌癌，患者拒绝医师告知患者将以烧除方式取代切除，患者接受；医师切除1/3舌头,败诉,治疗上的特权,中国
23、台湾：学界：多数论者支持治疗上的特权对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该尊重医师对于患者采用深含慈悲之谎言实务：无相关法规规范治疗上的特权视为未经患者同意之医疗行为,专断医疗行为的法律责任,刑事责任：业务上正当行为早期德国、日本、中国台湾看法过失伤害86年台上第56民事判决：未经同意擅自实施手术，难谓无过失。故意伤害就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论剥夺自由罪或强制罪德国：对于患者之意思决定自由之侵害,民事责任：民法第一八四条：因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。违反保护
24、他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。赔偿内容：财产上(民法第一九三条)非财产上损害赔偿(民法第一九五条),专断医疗行为的法律责任,告知义务的减轻或免除,主观事由：患者要求放弃说明患者有知或不知的权利攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？患者之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？将来有纠纷时，如何举证？患者有足够的医学知识日本：患者本身就是医疗人员,The End，thanks.,（3）提供较稳定的水源，缓解夏秋季农业用水的不足；（2 分）改善了河流通航条件，利 于农产品运输；（2分）或（库区适宜发展水产业；（2分）调节径流，防御旱涝灾害。（2分）
25、37.（20分）（1）自然植被：岛东为热带雨林；岛西为热带草原。（4分）原因：岛东处东南信风迎风地带，受纵贯南北的山地抬升，加之沿岸暖流流经，增温增湿，因而终年降水多，形成热带雨林气候，发育热带雨林；（4分）岛西处于背风地带，降水少，为热带草原气候，发育热带草原。（2分）（2）该岛长期与大陆隔离，地域相对孤立，形成独立的生物进化环境；岛屿面积大，多山地，自然条件空间差异较大（每点2分，共4分）。（3）建立自然保护区；控制人口增长；保护性开发，促进经济发展；提高居民保护意识；制定并执行好相关法律法规；开展国际合作，加大保护投入。（每点2分，满分6分。）42（旅游地理）甲省旅游资源数量丰富，类型多
26、样，质量高，集群和组合状况好。（任答2条，各2分）乙省地处经济发达地区；交通便捷，重点景区距中心城市较近。（任答2条，各2分）。受汶川大地震的影响（1分）滑坡（泥石流）等地质灾害（1分）,本PPT为可编辑版本，以下内容请删除后使用，谢谢您的理解。,1B【解析】区域经度差、纬度差相同。区域纬度数值相同，南北相反，故面积相等；区域纬度低于区域，因此面积较区域大。2B【解析】地球是赤道略鼓、两极稍扁的不规则球体，故纬度更高的区域平均海平面距地心距离比稍短；相对方向要用劣弧定向法，经度相隔不能超过180，故区域位于区域的西北方向；东、西半球的分界线是20W和160E组成的经线圈，故区域位于西半球；区域
27、向区域飞行的最近航线应是先向东北，再向东南。3.C 4.A 5.A 6.D 7.B 8.C 9.D 10.B 11.C36.（共26分）（1）特点：由（西）北向（东）南倾斜。(2 分)与 N 市以下河段相比，以上河段：支流较多，流域面积较大；（2分）降水较多；（2分）纬度较高，气温较低，蒸发较弱。（2 分）(或:冬季积雪量大)（2）与新疆比，甲河流域：降水较多；（2 分）水源丰富；（2 分）黑土广布，土壤肥沃；（2分）风沙危害少；工农业基础好；（2分）近海，有河流和港口，水运方便，利于农产 品运输。（2 分）,【答案】（1）价值观作为一种社会意识，对社会存在有反作用。倡导现代文明理念和生活方式
28、能提升乡村社会文明程度。（3分）价值观影响人们改造世界的活动，影响人们的行为选择。开展移风易俗，培育文明乡风，引领人们作出正确的价值选择，推动良好社会风气的形成。（3分）作出正确的价值判断必须尊重客观规律。树立正确的生态价值观，正确处理人与自然的关系，推动乡村生态环境的好转，绿色发展助推乡村振兴。（3分）作出正确的价值判断必须自觉站在最广大人民的立场上。倡导文明乡风，振兴乡村，能真正留住乡情、记住乡愁。（3分）（考生如有其他答案，之有理均可酌情给分）（2）继承中华民族优秀传统文化，发挥优秀传统文化在维系中华民族文化基因中的纽带作用。（2分）对传统文化要“取其精华、去其糟粕”，摒弃铺张浪费等陈规
29、陋习，做到批判继承，古为今用。（3分）继承传统，推陈出新倡导现代文明理念和生活方式，使传统文化顺应时代的变迁。（2分）坚持文化创新，推动传统文化创新性转化、创新性发展。（3分）,【答案】（1）在市场调节的基础上，加强科学的宏观调控按照政府指导、政策引导、企业主体、市场主导的原则部署脱贫工作。国家财政具有促进资源合理配置的作用。广西壮族自治区采取财政、税收等优惠扶持政策，发展特色优势产业，促进农村集体经济发展。国家财政是促进社会公平、改善人民生活的物质保障，广西壮族自治区着重补齐民生短板，落实基本医疗、义务教育和住房安全的基本保障。完善收入分配制度，健全按要素分配的机制，使贫困村、贫困户从中获取
30、更多资产性收益。（2）中国共产党充分发挥领导核心作用，坚持人民主体地位，坚持立党为公、执政为民。政府坚持对人民负责的原则，切实履行社会主义经济建设职能、加强社会建设职能。坚持民族区域自治制度，坚持民族平等、民族团结、各民族共同繁荣的原则。39.（26分）,【答案】（1）背景：地理大发现；殖民扩张；英国与荷兰、法国的海上竞争；英国资产阶级革命；英国资本主义经济发展。特点：在政府或国王的支持下建立；整合或垄断了英国一切东亚贸易；从事商品收购和贩卖为主（或以商业资本为主）；建立起了现代化的经营管理方式；长期高利润率；贸易范围遍及欧亚沿海地区。（2）不同：受政府的压迫（或缺乏政府支持，或与政府对抗）；
31、缺乏现代化的管理方式和信用体系；仅限于东亚地域性规模，过分依赖大陆市场；未能持续生存（或很快灭亡）。原因：封建专制制度；自然经济为主体；重农抑商观念；天朝上国思想；政府海禁政策。41.（17分）【答案】论题明确，有概括性和辩证色彩，并能在辩证思考的基础上把握主要方向。,例1主题：历史评价应看到事物影响有长期和短期之分，我们更应关注的是历史事物的长期影响。（或：对事物的评价应着眼于历史发展大趋势。）阐述：机器刚问世时，短期内造成了工人失业、社会骚动，但从长期来看却推动了社会生产力整体进步，并最终提升了底层人民的生活水平。所以，对历史事物的评价应以长期影响为主。例2主题：历史评价应遵循理性原则（客观规律），避免狭隘民族主义情绪或过分强调政治色彩。阐述：19世纪20世纪的抵制外货运动反映出人民的爱国之情，但洋货畅销的根源在于外国更加先进的生产力水平，因此抵制外货运动并不能从根本上振兴民族工业，对其不应过高评价。所以，对历史事物的评价应遵循理性原则。例3主题：对历史事物的评价应关注其对历史发展的客观作用，而不应过分强调阶级性。阐述：张之洞虽然是封建地主阶级成员，但他在湖北的新政客观上推动近代中国社会的进步，是值得肯定的，其地主阶级的身份并不能抹杀他的客观贡献。所以，历史人物的评价应主要着眼于其客观历史贡献。,看到此内容，请删除，然后在使用，谢谢,
