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1、,心力衰竭与合理使用利尿剂 山东省立医院心内科 高洁,定 义,心力衰竭不是一个独立的疾病，是各种病因心脏病的严重阶段，其发病率高，五年存活率与恶性肿瘤相仿心力衰竭在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心输出量减少和心室充盈压升高，还导致肾脏和神经内分泌系统的异常反应，临床上以组织血液灌注不足以及肺循环和或体循环淤血为主要特征的一种综合症,基 本 病 因,原发性心肌损害 缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血和(或)心肌梗死心肌炎和心肌病:以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见心肌代谢障碍性疾病:以糖尿病心肌病最为常见,基 本 病 因,心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重:见于高血压、主动脉
2、瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全，血液反流左、右心或动静脉分流性先天性心血管病,诱 因,感染心律失常血容量增加劳力过度或情绪激动：妊娠和分娩治疗不当原有心脏病加重或并发其他疾病,病 理 生 理,四个方面代偿机制心力衰竭时各种体液因子的改变 关于舒张功能不全 心肌损害和心室重构,代 偿 机 制,Frank-Starling 机制：前负荷增加 回心血量增加 心室舒张末期容量增加 心排量增加 心室扩张、舒张末压力增高 心房压、静脉压增高 肺或腔静脉系统充血 当心室扩张、舒张末压力增高到一定程度时心肌收缩力下降，心排量下降,代 偿 机 制,心肌肥厚：压力负荷(
3、后负荷)致心肌肥厚心肌细胞数不增多，心肌纤维增多，导致 能量不足、心肌细胞死亡心肌肥厚，心肌顺应性差、舒张功能降低、左室舒张末压升高，客观上已存在心功能障碍,代 偿 机 制,神经体液的代偿机制 当心脏排血量不足，心腔压力升高时，机体全面启动神经体液机制进行代偿，包括交感神经兴奋性增强肾素血管紧张素系统(RAS)激活,体 液 因 子,心钠肽和脑钠肽 正常情况下，ANP主要储存于心房，心室肌内也有少量表达。当心房压力增高，房壁受牵引时，ANP分泌增加，其生理作用为扩张血管，增加排钠，对抗肾上腺素、肾素血管紧张素等的水、钠潴留效应。正常人BNP主要储存于心室肌内，其分泌量亦随心室充盈压的高低变化，B
4、NP的生理作用与ANP相似。,体 液 因 子,精氨酸加压素AVP 由垂体分泌，具有抗利尿和周围血管收缩的生理作用。对维持血浆渗透压起关键作用。心力衰竭时心房牵张受体的敏感性下降，使AVP的释放不能受到相应的抑制，而使血浆AVP水平升高；对于心衰早期，AVP的效应有一定的代偿作用，而长期的AVP增加，其负面效应将使心力衰竭进一步恶化。内皮素 是由血管内皮释放的肽类物质，具有很强的收缩血管的作用，内皮素还可导致细胞肥大增生，参与心脏重塑的病理过程。,舒张功能不全,心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：主动舒张功能障碍 原因多为Ca2+不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外心室肌的顺应性减退及充盈障
5、碍 见于心室肥厚如高血压及肥厚性心肌病时，这一类病变将明显影响心室的充盈压，当左室舒张末压过高时，肺循环出现高压和淤血，此时心肌的收缩功能较好，心排血量无明显降低,心 室 重 塑,原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性变化。在心腔扩大、心室肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化，也就是心室重塑过程目前大量的研究表明，心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑,心力衰竭的类型,左心衰：肺循环淤血右心衰：体循环淤血全心衰：左心衰竭+右心衰竭,心力衰竭的类型,急性心衰 急性心衰临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。慢性心衰 有一个
6、缓慢的发展过程，一般均有代偿性心脏扩大或肥厚及其他代偿机制参与,心力衰竭的类型,收缩性心衰舒张性（舒张期）心衰,心功能分级,美国纽约心脏病学会(NYHA)方案I级：患者患有心脏病，但活动量不受根制，平时一般活动不引起 疲乏；心悸、呼吸困难或心绞痛II级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状；但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难成心绞痛级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重,心功能分级,美国心脏病学会(AHA)A级：无心血管疾病的客观依据B级：客观检查显示有轻度心血管
7、疾病C级：有中度心血管疾病的客观证据 D级：有严重心血管疾病的表现,心功能分级,KILLIP分级I级：代偿阶段，无心衰征象，肺部无啰音II级：肺部啰音范围小于肺野50III级：急性肺水肿，肺部啰音范围大于肺 野50IV级：心源性休克,慢性心力衰竭,流 行 病 学,AHA2001年的统计报告全美有500万心衰患者。心衰的年增长数为50万，死亡数为30万 构成比:发达国家以高血压、冠心病为主我国过去以心瓣膜病为主，但近年来其所占比例已趋下降，而高血压、冠心病的比例明显上升,临 床 表 现,左心衰竭症状：程度不同的呼吸困难劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间阵发性呼吸困难 急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血 乏力
8、、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状,临 床 表 现,体征 肺部湿性啰音 心脏扩大肺动脉瓣区第二心音亢进舒张期奔马律,临 床 表 现,右心衰竭：症状以体静脉淤血的表现为主 消化道症状 劳力性呼吸困难 继发于左心衰的右心衰呼吸困难业已存在 单纯性右心衰为分流性先天性心脏病或肺部疾患所致，也均有明显的呼吸困难,临 床 表 现,体征 水肿：身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性胸腔积液：以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见颈静脉征：颈静脉搏动增强、充盈、怒张；肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大：常伴压痛，心源性肝硬化，黄疽、肝功能受损及大量腹水心脏体征：除基础心脏病的相应体征之外，出现三尖瓣关闭不全的反流
9、性杂音,临 床 表 现,全心衰竭 右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征,实验室检查,X线检查 心影大小及外形、肺淤血、肺动脉高压超声心动图 估计心功能：射血分数EF50%舒张功能：E峰A峰，E/A不小于1.2放射性核素检查：心室腔大小、EF值、舒张功能心-肺吸氧运动试验有创性血流动力学检查 计算心脏指数(C1)及肺小动脉楔压(PCWP)，直接反映左心功能,诊 断,心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检
10、查而作出首先应有明确的器质性心脏病的诊断心衰的症状体征是诊断心衰的重要依据左心衰竭的肺淤血引起不同程度呼吸困难右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据,鉴 别 诊 断,支气管哮喘心包积液、缩窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水肿,治 疗,病因的治疗基本病因的治疗消除诱因 一般治疗 休息控制钠盐摄人,利尿剂(Diuretic),利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物，通过排钠排水减轻心脏的容量负荷，对缓解淤血症状，减轻水肿有十分显著的效果。对慢性心衰患者原则上利尿剂应长期维持，水肿消失后，应以小剂量无限期使用。但是不能将利尿剂作单一治疗,利 尿 剂,噻嗪类利尿剂:以氢氯噻嗪(
11、双氢克尿塞)为代表，作用于肾远曲小管，抑制钠的再吸收。由于钠钾交换机制也使钾的吸收降低。噻嗪类为中效利尿剂轻度心力衰竭可首选此药，25mg每周2次或隔日1次。这种用法不必加用钾盐对较重的病人用量可增至每日75lOOmg分23次服用，同时补充钾盐噻嗪类利尿剂可抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，长期大剂量应用还可干扰糖及胆固醇代谢，应注意监测,利 尿 剂,袢利尿剂:以呋塞米(速尿)为代表，作用于Henle袢的升支，在排钠的同时也排钾，为强效利尿剂。口服用20mg，24小时达高峰对重度慢性心力衰竭者用量可增至lOOmg每日2次效果仍不佳者可用静脉注射，每次用量2Omg，每日2次。低血钾是这类利尿剂的主
12、要副作用，必须注意补钾,利 尿 剂,保钾利尿剂螺内酯(安体舒通)：作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿效果不强。在与噻嗪类或袢利尿剂合用时能加强利尿并减少钾的丢失，一般用20mg，tid氨苯蝶啶：直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。常与排钾利尿剂合用，起到保钾作用，一般50lOOmg，每日2次阿米洛利：作用机制与氨苯蝶啶相似 保钾利尿剂可能产生高钾血症,利 尿 剂,副作用高血钾或低血钾干扰血脂糖代谢血钠过低血液稀释-稀释性低钠：难治性水肿(refractory edema)，糖皮质激素治疗体内钠不足：补充高渗盐水,心力衰竭的药物治疗,肯定为标准治
13、疗的药物 利尿剂 ACEARB-受体阻滞剂 洋地黄制剂（重要辅助）,利尿剂在心力衰竭治疗中的基础地位 利尿剂更快地缓解心力衰竭症状,利尿剂是唯一能够最充分控制心力衰竭液体潴留的药物,单一利尿剂不能保持长期临床稳定,作用机制,增加尿钠排泄、减轻液体潴留 降低颈静脉压、肺淤血、腹水、外周水肿和体重 改善心功能、症状和运动耐量,利尿剂通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，从而减轻肺淤血，提告运动耐量。,至今尚无利尿剂治疗心衰的长期临床试验，不过多数心衰干预试验的患者均同时服用利尿剂试图用ACEI替代利尿剂的试验皆导致肺和外周淤血,适应证,所有心衰患者，有
14、液体潴留的证据或原先有过液体潴留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。阶段B的患者，从无钠水潴留，不需应用利尿剂。,尽早应用,利尿剂必需最早应用。因利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即可发挥作用,而ACEI、受体阻滞剂需数周或数月。利尿剂应与ACEI和受体阻滞剂联合应用（类，C级）,药物选择,襻利尿剂应作为首选噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴高血压和肾功能正常的心衰患者（类，B级）,利尿剂的选择,轻度液体潴留而肾功能正常伴有高血压者,明显液体潴留伴有肾功能受损,噻嗪类（100mg达最大效应）,襻利尿剂（剂量与效应呈线形关系）,药物剂量,利尿剂通常从小剂量开始（氢氯噻嗪25 mg/d
15、，呋塞米20 mg/d，或托拉噻米10 mg/d）逐渐加量氢氯噻嗪100 mg/d已达最大效应，呋塞米剂量不受限制（类，B级）,长期维持,监测体重,一旦病情控制（肺部啰音消失、水肿消退、体重稳定）,即以最小有效量长期维持。在长期维持期间，仍应根据液体潴留情况随时调整剂量（类，B级）每日体重的变化是最可靠的检测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标（类，C级）。,临床应用,利尿剂的起始和维持：通常从小剂量开始,合理使用利尿剂是其他治疗心力衰竭药物取得成功的关键因素之一,用量不足液体潴留，降低ACE反应；增加使用-受体阻滞剂的危险 不恰当的大剂量血容量不足低血压肾功能不全,利尿剂不良作用,电解质丢失 神
16、经内分泌激活 低血压和氮质血症,长期服用利尿剂应严密观察不良反应的出现如电解质紊乱、症状性低血压，以及肾功能不全，特别在服用剂量大和联合用药时（类，B级）。,非甾体类抗炎剂吲哚美辛能抑制多数利尿剂的利钠作用，特别是襻利尿剂，并促进利尿剂的致氮质血症倾向，应避免使用。,电解质丢失,利尿剂可引起低钾、低镁血症，而诱发心律紊乱，当RAAS高度激活时尤易发生并用ACEI，或给予保钾利尿剂特别是醛固酮受体拮抗剂螺内酯常能预防钾盐、镁盐的丢失RALES试验表明，小剂量螺内酯（25 mg/d）与ACEI以及襻利尿剂合用是安全的,神经内分泌的激活,利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS长期激活
17、会促进疾病的发展，除非患者同时接受神经内分泌抑制剂的治疗。因而，利尿剂应与ACEI以及受体阻滞剂联合应用,出现低钠血症时,缺钠性低钠血症发生于大量利尿后，属容量减少性低钠血症，患者可有体位性低血压，尿少而比重高，治疗应予补充钠盐。稀释性低钠血症又称难治性水肿，见于心衰进行性恶化者，此时钠、水有潴留，而水潴留多于钠潴留，故称高容量性低钠血症，患者尿少而比重低，治疗应严格限制入水量，并按利尿剂抵抗处理。,出现低血压时,无液体潴留,且有氮质血症(利尿剂过量、血容量减少)-应减少利尿剂剂量有持续液体潴留(心衰恶化:终末器官灌注不足)-应继续利尿，并可短期使用能增加肾灌注的药物如多巴胺（类，C级）,对利
18、尿剂的反应,取决于药物浓度和进入尿液的时间轻度心衰对小剂量利尿剂即可反应好，因其从肠道吸收快，到达肾小管的速度也快随心衰加重(肠管水肿/小肠低灌注)，药物吸收延迟，且肾血流和肾功减低，药物转运受损-需加大利尿剂剂量最终出现利尿剂抵抗,利尿剂抵抗时,常伴有心衰症状恶化对策为:呋塞米静脉注射40 mg，继以持续静脉滴注（1040 mg/h）2种或2种以上利尿剂联合使用或短期应用小剂量的增加肾血流的药物如多巴胺100250g/min,监测体重,每日测定体重以早期发现液体潴留如在3天内体重突然增加2 kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留(可为隐性水肿),需加大利尿剂剂量,限 钠,心衰患者的潴钠能力明显增
19、强，限钠摄入很重要要避免成品食物，因这种食物含钠量较高钠盐摄入:轻度心衰23 g/d 中-重度心衰患者应2 g/d慎用盐代用品(尤其肾功不全者)，因常富含钾盐，如与ACEI合用，可致高血钾症,限水,严重低钠血症（血钠130mmol/L)者，液体摄入量应2 Ld,醛固酮受体拮抗剂,I类推荐的适应症：“中、重度心衰，、级患者；及AMI后并发心衰患者”必须权衡其利弊，指出“在不能检测血钾和肾功能的情况下使用醛固酮受体拮抗剂风险大于益处”心衰中应用此类药物的目的是“生物学治疗”，而不是作为利尿剂其剂量不宜过大，如螺内酯起始剂量10mg/d，最大剂量20mg/d，有时也可隔日给与,慢性心衰急性加重时,在
20、发生急性加重症状之前，常有水钠潴留的发生对于CHF患者应加强自我管理，监测体重变化如3天内体重增加2 kg以上，应及时加大利尿剂用量。多数患者会迅速改善对于CHF急性加重时伴有液体潴留的患者及时调整利尿剂，必要时静脉给予襻利尿剂，同时注意监测血钾,利尿剂是首要的基础用药,2007中国心衰指南重新强调了利尿剂在心力衰竭治疗中首要的基础和关键作用利尿剂控制缓解心衰症状立竿见影，是其他任一有效“生物学治疗”的基础在CHF中必须合用抑制交感和RAAS的药物,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。,
