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1、,急诊医学科,急性心肌梗死的急救与护理,【急性心肌梗死AMI】由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌损伤标记物升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。,冠状动脉粥样硬化血栓形成管腔闭塞未建立充分的侧支循环心肌严重持久缺血，1小时以上即致心肌坏死,【发病机理】,【病理演变】,视频,左冠状动脉：前降支前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。回旋支高侧壁、膈面、左房梗死。主干广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死,一、冠状动脉病变,前间壁梗死图,冠脉闭塞：20-30min 心肌开始坏死
2、 1-12h 心肌凝固性坏死 1-2 w 开始吸收、纤维化 6-8 w 瘢痕愈合,二、组织学改变,1、胸痛：突发性胸骨后压榨性疼痛，持续常大于15分钟，休息或舌下含硝酸甘油无效 2、全身症状：面色苍白、皮肤湿冷、大汗、头昏、乏力3、胃肠道症状：腹痛、恶心呕吐4、心律失常：室性心律失常、传导阻滞、窦性心动过速等5、心力衰竭：左心衰、右心衰6、低血压和休克：SBP80mmHg、脉搏细快、烦躁不安、神志迟钝、尿量(30ml/h),【临床表现】,【实验室和其他检查】一、心电图 1、特征性改变：T波高尖（超急性期）；ST段弓背向上抬高（心肌损伤）；病理性Q波形成（心肌坏死）；ST段回落至基线，T波倒置,
3、二、血清心肌酶：心肌酶谱：CKMM、MB、BB，MB特异性最高。肌红蛋白：胸痛症状出现后2-3小时出现在外 周血中。24-48小时恢复正常。肌钙蛋白I：是反应AMI的特异性最高的指标。胸痛症状出现后3-6小时出现在外周血中。持续数天至2周。,正常心电图,异常心电图,急性心肌梗死,缺血性T波改变损伤性ST段抬高坏死性Q波形成急性广泛前壁心肌梗死：患者胸闷2小时就诊。心电表现为：V1-V5及I、aVL导联ST段上斜型、凹面向上抬高0.15-1.05mV,对应面II、III、aVF导联ST段水平型压低0.125-0.3mV,V1-V4呈典型异常Q波,心梗定位,下壁：II、III、aVF高侧壁：I,A
4、VL前间壁：V1-V3前壁：V2-V4侧壁：V4-V6后壁：V7-V9广泛前壁：V1-V6,或I,AVL+V1-V6右室：V3R-V5R,急性广泛前壁心肌梗死,急性下壁、正后壁与右室心肌梗死。II、III、AVF、V7-V9、V4R导联ST段弓背型或凹面向上抬高0.1-1.0mV，I、AVL、V1-V5导ST段压低0.15-1.10mV。,三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像：坏死心肌不显像。2、放射性核素心腔造影:显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。四、超声心动图 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查WBC；血沉：病后1-2天出现，持续1-3 周。
5、,1、持续性胸痛2、特征性心电图改变3、心肌损伤标记物的改变,【诊 断】,非典型急性心肌梗死的鉴别,？,占66.2%的有典型临床表现的患者。护士预检分诊判断准确、有效处置可达86.6%。占43.8%的非典型临床表现的患者，有效处置才达35.9%。,【调查显示】,1、无痛型。多发生于老年患者、糖尿病及女性患者。2、疼痛部位不典型。如腹痛型，还有少部分患者表现为颈部、下颌部、背部疼痛甚至表现为牙痛、咽喉痛等。3、心脑卒中型。以急性心力衰竭或休克、脑血管病症状为首发表现。,【非典型心梗的分型】,AMI临床表现多样化，因梗死的部位、个体差异及病程不同，临床表现差别较大。典型急性心肌梗死，临床不难诊断。
6、对于无痛性的、非典型的、隐匿性AMI应引起我们的警惕。,急诊科护士能够在患者到达急诊科12 min内迅速完成对患者的评估、快速鉴别、做出准确的预检分诊判断及护理干预，这是当今对急诊护士的最大挑战。,缺血性胸痛病人,评价初始的12导联ECG,ST抬高,ST下移、T波倒置,正常或非特异ECG,评价禁忌症,开始抗缺血治疗,开始再灌注治疗,入院,在急诊科继续评价和监测：心电图血肌钙蛋白心肌酶谱,接 诊,10min,目标：30内开始溶栓；60到达导管室,完善各项入院检查,缺血/梗死证据,有,无,出院,观察812小时,缺血性胸痛病人,一、监护和一般治疗：1、监护：动态心电监测、动态血压监测。2、休息：半卧
7、位休息、保证体力和精神。3、吸氧：持续吸氧保证SPO290%。4、建立静脉输液通道：左手背或前臂置入留置针。,【治 疗】,二.药物治疗：1、解除疼痛：可选用吗啡或哌替啶止痛；2、阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后；3、硝酸酯类药物：减少心脏前后负荷，减少心肌氧耗，同时具有抗血小板凝集作用；4、抗血小板治疗：阿司匹林300mg嚼服,波立维300mg嚼服；5、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。,6、钙拮抗剂7、ACEI(延缓心肌梗死后心室重构)；8、极化液（GIK）：提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；9、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞 色素C，肌苷等。,三
8、.再灌注心肌：（一）、溶栓疗法：1.适应证：1.1 持续性胸痛30min;1.2 相邻2个或2个以上导联ST段抬高2mm；1.3 发病6h;1.4 年龄70岁；,（2）溶栓药物：链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂（3）方法：静脉内溶栓 冠状动脉内溶栓,（4）禁忌证：4.1 脑出血或一年内发生过缺血性脑卒中4.2颅内肿瘤4.3近期活动性内脏出血4.4可疑主动脉夹层4.5未控制的高血压或慢性严重高血压病史4.6目前正在使用治疗量的抗凝药，已知的出血倾向4.7近期（2-4周）创伤史较长时间的心肺复苏或外科手术4.8曾使用链激酶或对其国国民的患者不能重复使用链激酶4.9妊娠及有活动性消化性溃疡者,二
9、)、经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA)(三)、冠状动脉搭桥术,四、治疗心律失常：1、缓慢型心律失常(下壁心肌梗死)：阿托品、异丙肾上腺素、6542；人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。,2、快速型心律失常（前壁心肌梗死）：室早或室速：可达龙150mg iv,10min后可重复使用，总量450mg;控制后以1mg/min速度静脉滴注6小时，再0.5mg/min维持滴注。室速、心室颤动、扑动：除颤（双相波）；室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律。,五、治疗心源性休克:1、适当补充血容量：右室心肌梗死大量扩容，补充液体2-3升。2、应用血管活性药物；常用多巴
10、胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。3、主动脉内气囊反搏，为急诊冠脉手术争取时间,其他：纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能；,六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠；2、利尿剂；速尿1040mg,静脉注射；3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺；4、洋地黄：在AMI的前24小时尽量避免使用；5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；,【护理要点】,1、快速鉴别，准确的预检分诊判断2、严密监测，掌握病情的动态变化3、严格执行医嘱，保证用药的安全、准确和及时4、做好溶栓及介入治疗的准备工作5、做好患者转运护理,心梗不可怕，关键在于早诊断、早治疗,让我们一起努力吧！,谢谢聆听！,
