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1、内科,各种常见急症的临床表现及应急预案,王庆慧,急性左心衰心绞痛心肌梗死 有机磷农药中毒 急性一氧化碳中毒,急性左心衰,主要表现为急性肺循环淤血、心排血量降低、组织灌注减少。典型症状是突发呼吸困难、端坐呼吸、咯粉红色泡沫痰，尚可发生晕厥和休克。最初仅在夜间卧位时出现咳嗽，继而出现夜间阵发性呼吸困难，坐起后症状可缓解。发生肺水肿时表现极度呼吸困难、烦躁不安、大汗淋漓、频繁咳嗽、咯出或口鼻涌出大量白色或粉红色泡沫样痰。,急性左心衰的应急预案,取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少回心血量。给予高流量吸氧（68升/分），比加入30%50%酒精湿化以降低肺泡内泡沫的表面张力。使用酒精湿化吸氧时间不超过3
2、0分钟。迅速建立静脉通路，严格限制输液速度。持续心电监护，严密观察心电图的变化。协助咳嗽排痰，保持呼吸道通畅。遵医嘱给药：强心、利尿、镇静、平喘、血管扩张剂及激素类药物，如吗啡、速尿、西地兰、硝普纳、氨茶碱等。严密观察生命体正、神志、发绀、出入液量及肺部体征的变化。必要时留置尿管，记录24小时尿量。详细做好抢救护理纪录,心绞痛,以发作性胸痛为主要临床表现，疼痛特点是：部位：主要在胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，有手掌范围大小。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或颈、咽、下颌部。性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩感，发作时患者往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。诱因：由体力劳动或情绪激
3、动所激发。持续时间：3-5分钟内渐消失，可数天或数星期发作一次，以可一日内发作多次。缓解方式：停止原来诱发因素后即可缓解，舌下含用硝酸甘油在几分钟内可缓解。,急性心绞痛的护理应急预案,立即停止活动，休息，通知医生。作心电图，心电监护。舌下含服硝酸甘油。吸氧3升/分。舌下含服硝酸甘油无效，应迅速建立静脉通路，遵医嘱静脉滴注硝酸酯类药物，观察药物滴速和疗效。严密观察疼痛的部位、性质、有无放射痛、疼痛程度、持续时间、缓解方式及心电图变化。心理护理。作好相关护理记录。,心肌梗死,在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。先兆：50-80的患者
4、在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、心绞痛等前驱症状。疼痛：是最先出现的症状。疼痛部位与性质与心绞痛相同，但常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解。全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高等。体温一般在38左右，持续约一周。胃肠道症状：伴有频繁的恶心、呕吐、上腹胀痛。心律失常：发病24小时内以室性心律失常多见。室颤是急性心肌梗死早期主要死亡原因。低血压和休克心力衰竭：主要是急性左心衰。,急性心肌梗死的应急预案,协助取平卧位,通知医生吸氧心电监护，做心电图迅速建立静脉通路，输液速度宜慢，剧烈疼痛烦躁不安者，医嘱肌注吗啡或哌替啶，监测体温、脉搏、呼吸、血压
5、。准备抢救药品及抢救用物。发病在小时之内，行尿激酶静脉溶栓治疗，作好溶栓前的准备工作，常规化验大小便、出凝血时间、血常规、凝血酶原时间、心肌酶，并做全导心电图。溶拴后应定期做心电图、抽血查心肌酶，观察皮肤黏膜有无出血倾向。注意观察有无心衰、心源性休克、急性肺水肿的表现，观察心率、呼吸、尿量的变化，严格记录出入液量。持续心电监护，监测心电图的变化，室早或室速者可用利多卡因，缓慢心律失常可用阿托品，二度或三度方式传导阻滞可用阿托品、异丙肾或安装临时起搏器治疗，突发室颤者应尽快采用非同步直流电除颤。绝对卧床休息1周，保持情绪稳定，减少探视，低脂易消化饮食，少量多餐，保持大便通畅。做好相关护理纪录。,
6、有机磷农药中毒,急性中毒：1、毒蕈碱样症状（M样症状）：主要表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为恶心、呕吐、腹疼、腹泻、支气管痉挛（呼吸困难、气促），瞳孔缩小，心率减慢，多汗、支气管分泌物增加肺部听诊湿罗音。（举例）2、烟碱样症状（N样症状）：乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积所致。表现为面、眼睑、舌、四肢、全身横纹肌发生肌肉颤动，全身紧缩压迫感，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。3、中枢神经系统症状：头疼、头晕、烦躁不安、抽搐、昏迷。迟发性多发性神经病：在症状消失后2-3周可发生。肢体末端出现感觉、运动型多发性神经病变。局部损害：敌敌畏、敌百虫等接触皮肤后可引起过敏性皮炎，并可出现水泡
7、和剥脱性皮炎。,有机磷农药中毒,关于有机磷农药中毒的两个重要概念反跳现象：病人经急救后临床症状好转，可在数日到一周内突然急剧恶化，重新出现有机磷急性中毒的症状，甚至发生肺水肿或突然死亡。多见于乐果和马拉硫磷中毒。中间综合征：急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生前，约在急性中毒后24-96小时突然发生死亡。死亡前可先有睁眼无力、举臂无力，继而呼吸肌麻痹。用呼吸兴奋剂无效，唯一有效方法是尽早应用呼吸机辅助呼吸。（举例）实验室检查：1、血胆碱酯酶测定 特异性试验指标，对于中毒程度轻重，疗效判断，预后判断极为重要。轻：70%50%中：50%30%重30%以下。(举例)2、尿中有机磷杀虫药分解产物测定
8、,有机磷农药中毒的护理应急预案,协助平卧，头偏向一侧，立即清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。面罩高流量吸氧，必要时放置口咽通气道。开窗通风，松解衣领，脱去污染的衣物，用肥皂水或1%5%苏打水冲洗皮肤，眼内可用2%苏打水或生理盐水冲洗。迅速建立静脉通路，应用阿托品要早期、足量、反复给药迅速达到“阿托品化”。对口服中毒者，立即给予洗胃，直至此处也没有有机磷味，并与清洗液颜色相同为止。备好抢救药物，积极配合抢救。给予心电监护，监测心率及心律的动态变化。密切观察呼吸、血压、神志、瞳孔的变化；注意有无呼吸困难，备气管插管及气管切开包。观察用药后的反应，烦躁者应加床挡。准确记录出入液量。做好心理护理，加强
9、防护，预防外伤和自伤的发生密切观察病情变化，注意“反跳现象”。做好相关护理记录。,急性一氧化碳中毒,CO进入人体后，85与血液中红细胞的血红蛋白结合，形成稳定的COHb,COHb不能携带氧，且不易解离。引起组织缺氧。轻度中毒：血液COHb高于10-20。患者又剧烈的头疼、头晕、心悸、口唇粘膜成樱桃红色、四肢无力、恶心、呕吐、嗜睡、意识模糊、谵妄等。脱离中毒环境吸入新鲜空气或氧疗，症状很快消失。中度中毒：血液COHb高于30-40。患者出现呼吸困难、意识丧失、昏迷，对疼痛刺激可有反应，瞳孔对光反射和角膜反射迟钝，腱反射减弱，呼吸、血压和脉搏可有改变。经吸氧治疗可恢复正常且无明显并发症。重度中毒：血液COHb高于50以上。深昏迷，各种反射消失。患者可呈去大脑皮层状态：患者可以睁眼，但无意识，不语，不动，不主动进食或大小便，呼之不应，肌张力增强。常合并有各种并发症。,急性一氧化碳中毒应急预案,1、一旦怀疑患者中毒，应迅速将病人抬离现场，移至新鲜空气处，解开领口、裤带，清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅。2、立即给予吸氧，对重症昏迷患者可用高频吸氧或高压氧治疗。3、防治脑水肿。4、对症治疗：呼吸衰竭时用呼吸兴奋剂，抽搐者用镇静药。5、加强整体护理，观察、预防、治疗因一氧化碳中毒引起的精神症状，防止并发症。,谢谢大家,
