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1、学 海 无 涯,主诉：言语不利伴右侧肢体无力半月 现病史：半月前无明显诱因出现言语不利，自觉舌头发硬，吐字费力，伴右侧肢体无力，右手持物不稳，右下肢可平地行走，上下楼梯困难，自觉头闷、头胀，头脑不清晰，无天旋地转、恶心呕吐，无吞咽困难、饮水呛咳，无大小便障碍，于当地医院行头颅MRI示“双侧侧脑室旁多发腔梗”，门诊以“脑梗死”收入我科，发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。发现血压高半月，最高血压180/100mmHg，近来口服“替米沙坦80mg 1次/日”，控制血压在130/80mmHg左右。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等 传染
2、病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫区、疫水接触史，否认特殊化学品及放射性物质 接触史。已戒烟17年，偶少量饮酒。婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家 族史：有“高血压、脑梗”家族史。体格检查 查体：体温36.3，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻 通气畅，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大
3、。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿 大及结节，无压痛。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphy s征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。,学 海 无 涯,专科情况：意识：清楚,言语-语言：（包括失语症分类，言语功能）构音障碍 智能：理解力：正常 定向力：正常 记忆力：正常 计算力
4、：正 常一.颅神经,嗅：左=右 粗试正常 视敏度：左=右 粗试正常视野：右=左 粗试正常 眼底：未查 动眼神经 IV.滑车神经 VI.展神经：睑下垂：无 眼球位置：居中 复视：无,瞳孔：直径 左=右3mm 位置 居中 形状 圆眼球震颤：无 光反射 直接：左 灵敏 右 灵敏 间接：左 灵敏 右 灵敏 调节反射：正常 眼球运动：向各方向运动不受限,V.三叉：感觉 正常 角膜反射：左=右 灵敏 咀嚼力：相等肌萎缩：无张口下颌：不 偏下颌反射：正常VII.面：眼裂：左=右抬额：等深 皱眉：等深闭眼：相等 鼻唇沟：对称 露齿：对称口角：正常鼓腮：正常口哨：能味觉：正常 面肌抽,搐：无 VIII.听：听敏
5、度：右=左 正常Rinne氏试验 右 气导大于骨导 左 气导大于骨导Weber氏试验 居中,发音：清咽反射：灵敏,IX.舌咽 X.迷走：软腭悬雍垂：居中 吞咽：良好 XI.副：耸肩：右=左 有力转颈：向右=向左 有力,XII 舌下：伸舌：居中 肌力：右=左 有力 肌萎缩：无 舌肌纤颤：无二.运动右利手步态正常 姿势正常无畸形 肌力：右：肩关节 IV 级肘关节 IV 级腕关节 IV 级指关节 IV 级,肌营养：正常肌张力：正常,学 海 无 涯,不自主运动：无,共济运动：指鼻试验：右 准 左 准,指指：右 准 左 准,指示：右 准 左 准,回缩：右=左正常,轮替：右 准 左 准 跟膝胫：右 准左
6、准,Romberg征：（-）三.感觉：浅感觉：正常深感觉：正常 复合觉：正常 四.反射 浅反射：腹壁反射：上 中 下 提睾反射：肛门反射：深反射：,肱二头肌：+,+,肱三头肌：+,+,桡反射：,+,+,膝腱反射：+,+,跟腱反射：+,+,右,左,五.脑膜刺激征,学 海 无 涯,颈强直：（-）,Kernings征：（-）,Brudziskis征：（-）六.,植物神经系统：,皮肤营养：肤色：正常,褥疮或营养性溃疡：无,大小便机能：正常,毛发：正常 温度：正常 水肿：无 泌汗：正常 皮肤划痕试验：（-）Horner征：（-）遗尿：无肛门括约肌：正常,七.功能评估：言语-语言功能：构音障碍（失语？何类
7、失语？构音？）吞咽功能（洼田饮水试验）：5分 认知功能(根据理解力、定向力、记忆力、计算力（100-7=，连减5次得出结论）：正常 肌力,右手：实用手B,7.手功能：左手：实用手B 五个动作包括：（1）患手固定纸张，健手使用剪刀；（2）患手拿钱包，健手使用钱包；,（3）患手悬空10秒钟以上；（4）患手剪指甲；（5）患手系纽扣。废用手：五个动作均不能完成 辅助手C：五个动作能完成1 个 辅助手B：五个动作能完成2 个 辅助手A：五个动作能完成3 个 实用手B：五个动作能完成4个,学 海 无 涯 实用手A：五个动作能完成5个,8.平衡功能（0,1,2,3,级）：2级 9.转移活动：,床上翻身：左侧
8、右侧：独立,右侧左侧：独立,卧坐转移：独立,床椅转移：独立,步行能力：4级,从地上捡起物品：少部分依赖,Holden功能步行分级：0级：病人不能行走或需2人的帮助 1级：病人需一人持续有力的帮助转移重量和平衡 2级：病人持续或间断需要1人帮助平衡和协助 3级：病人需要一人口头管理或伴行而无身体上的接触 4级：病人在平面上可独立步行，但在上台阶、斜面或不平表面时 需要帮助 5级：病人可独立地去任何地方 10.ADL（BI指数）85分（进食 10分 转移 15分 修饰 5分 如厕 5分 洗澡 5分 行走 10分 上下楼梯 5分 穿衣 10分 大便控制 10分 小便控制 10分）11.ICF:（6
9、个核心条目，按0-10，0 没问题，10 完全有问题）身 体 功 能 b130（能量和驱力）b152（情感功能）b280（痛觉）活 动 和 参 与：d230（日常事务）d450（步行）（评表现（performance）和能力（capacity）评 估时需要有二级限定 值）d455（转移）辅助检查 头颅MRI（XXXX-6-2 外院）示：双侧侧脑室旁多发腔梗。,学 海 无 涯 初步诊断：1.脑梗死（疾病诊断）,右侧轻偏瘫（功能诊断）构音障碍（功能诊断）2.高血压病3级（极高危）,医师签名：,注：红色字体在病例中不显示,学 海 无 涯,主诉：砸伤致左下肢疼痛、活动受限3周 现病史：患者3周前于单位
10、干活时被重物砸伤左下肢，即感左大腿疼痛、活动受限。急送至我院就诊，行X线等检查后诊断为“左股骨干骨折”，收住骨纤维外科，急诊行“骨折切开复位内固 定及软组织探查术”。术中探及左侧股动脉断裂，给予吻合修复，手术顺利，术后病情平稳，伤口愈合良好出院。现为术后三周，患者感左下肢活动受限，为进一步治疗，遂来我院，门诊以“左股骨干骨折术后”之诊断收住我科。发病以来，神志清，精神、食纳尚可，大小便如常。既往史：平素身体健康状况一般，否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等 传染病史，否认外伤及输血史，否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、牧区、矿山、高
11、氟区、低碘区居住史，无化学性物 质、放射性 物质、有毒物质接触史，无吸毒史，无吸烟、饮酒史，无冶游史。患者为农民工，长 年于建筑工地从事搬运工 作。婚育史：适龄婚育，育有3子1女，配偶及子女体健。家 族史：有“高血压、脑梗”家族史。体格检查 查体：体温36.3，脉搏66次/分，呼吸16次/分，血压100/76mmHg。发育正常，营养中等，正常 面容，自主体位，查体合作，神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿 大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔直径3mm，直接，间 接对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇红润，咽部无充血
12、，扁 桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大及结节，无压痛。胸廓 对称无畸形，双侧呼吸动度一 致，语颤相等，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心 前区无隆起，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率66次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，触软，无压痛及反跳痛，Murphys征阴性，肝脾肋下未及，肝脾脏叩诊正常，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，未闻及血管杂音。肛门、外生殖器未见明显 异常。脊柱四肢无 畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，大小便机 能正常。,学 海 无 涯,专科情况：按（1）视，（2）触（主要指压痛，叩击痛，感
13、觉障碍等），（3）动（包括肌力测定等），（4）量（肢体长度，周径，轴线和关节活动度等）和（5）特殊试验 顺序书写。先健侧，后患侧；先主动，后被动。正式版本红色字体均省略。一.脊柱 视 脊柱无畸形，呈生理弯曲（或侧凸，后凸畸形）术后患者需记录伤口情况：如项部可见一纵行15cm长手术疤痕，伤口I级愈合，未见红肿，无渗出，无窦道形成，局部有无肌肉萎缩。触（叩）L3,4,5,S1 棘突压痛阳性，叩击痛阳性，右侧腰椎旁压痛，叩击痛阳性 动（肌力评定，评测方 法见附件三）颈屈、伸肌力V级，躯干屈肌、伸肌IV级 量（关节活动度检查，方法见附件二）颈椎前屈、后伸45，左右侧屈45，左右旋转70，胸腰椎前屈90
14、，后伸30，左右侧倾 30，左右旋转30特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验，具体方法见附件一）椎间孔挤压与分离试验（+），臂丛牵拉试验（+），直腿抬高试验（+）“4”字征（+）,二.四肢（注：上肢按肩关节，肘关节，腕关节，指关节顺序描述；下肢按髋关节，膝关节，,踝关节，顺序描述；ROM按主动和被动分别记录）是否做成表格式？视 左手掌鱼际肌萎缩，呈“爪形手”触（叩）左前臂下段及左手背尺侧，环指尺侧及小指浅感觉减退 动（肌力评定）上肢 肩关节屈、伸、水平外展、内收、内旋及外旋肌力 V 级；肘 关节屈、伸肌力 V级；前臂旋前、旋后肌力 V级；腕关节屈、伸肌力 V级 下肢 髋关节屈、伸、外展
15、、内收、外旋和内旋肌力 V级；膝关节屈、伸肌力 V级；踝关节跖屈、背屈肌力 V 级 量 肢体长度：左下肢较右下肢短缩5cm 肢体周径：左大腿肿胀最明显平面周径25cm，右 侧20cm 肢体轴线：左膝外翻 关节活动度测量 左髋关节 被动前屈125，后伸15，外展 45，内收35，内旋45，外旋45主动前屈0，后伸0，外展30，内收30，内旋30，外旋30。特殊试验（注：依据疾病类型选择不同的评估试验）如浮髌试验，髌研 磨试验，内、外侧半月板挤压试验阴性，前、后抽屉试验，内，外侧应力试验等。功能评估：1.疼痛（VAS评分）：8分,2.关节活动度（ROM）：肘关节 主动屈曲60，伸30受限；被动屈曲
16、120，被动伸-10,受限。,学 海 无 涯 3.肌力：左侧髂腰肌IV级，余大致正常,学 海 无 涯,肌张力(Ashworth)平衡功能 步行能力：2级ADL（BI 指数）ICF:（6个核心条目，按0-10，0没问题，10完全有问题）身体功能 b130（能量和驱力）C P b152（情感功能）C P b280（痛觉）C P 活动和参与：d230（日常事务）C P d450（步行）C P d455（转移）C P 辅助检查 左股骨、左膝 x 线片（XXXX-6-2 外院）示：左股骨干骨折术后改变，左膝关节骨质增生，关节间隙未见明显异常。初步诊断：左股骨干骨折术后（疾病诊断）左髋关节ROM下降（功能
17、诊断）疼痛（功能诊断）步态异常（功能诊断）医师签名：注：红色字体在病例中不显示 儿童康复病例模板,姓名：,性别:,年龄：,出生：年月日,学 海 无 涯,籍贯：,户口地址：,国籍：,家庭地址：,出生地：,民族：邮编：,病史陈述者：,关系：,可靠程度:可靠，仅供参考,联系人,电话：,入院日期：,记录日期：,年 月 日时分年 月 日时分,主 诉：现病史：既往史：个人史：母孕期健康或疾病情况：体健，异常（描述）：生产史：第胎第产，孕周产，出生体重kg，孕妇年龄岁，产式：经阴道分娩，剖 腹产。出生时窒息：有，无，Apgar 评分 1min、5min、10min。其他（如果有，描述）：生 长发育史：月抬头
18、，月翻身月，月独坐，月爬行，月独站，月独走，月伸手抓物，月物体由一手换至另一手，月拇食指相对拾物。月笑出声，月无意识发 ba、ma 音，月有意识叫爸爸、妈妈。喂养史：喂养方式：人乳 配方奶 混合乳 其他乳 品：月断母奶，目前饮食：主食：辅食。预防接种史：全程，不全程（描述）：家族史：生活环境：居家（是 否）潮湿，周围（有 无）工业污染，周围（有 无）传染病流行；家族史：无，有（描述）：体格检查 体格检查：体温：，脉搏：次/分，呼吸：次/分，血压：mmHg，体重，头 围 cm，前囟。营养中等，神志清楚，精神反应可，全身皮肤无皮疹，无色素沉着及脱失 斑。皮肤有光泽，弹性好，腹壁皮下脂肪厚度约1.0
19、cm。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无 畸形。双侧眼睑无下垂，眼睑无浮肿，眼球活动自如，结合膜正常；巩膜正常，角膜透明；瞳孔：左0.3cm，右0.3cm；等大等圆，对光反射灵敏。双侧耳廓对称无畸形，外耳道通畅，无分泌物，双侧乳突区无压痛。鼻通气畅，无分泌物。口唇红润，口腔黏膜光滑，口腔无疱疹及溃疡，咽部无 充血，扁桃体未见。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，三凹征阴性，腹式呼吸，双侧肋间隙正常，双侧触诊正常，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性,学 海 无 涯,啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤，无心包摩擦感，叩诊心界正常，心率次/分，律齐，心前区未闻及病理
20、性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，叩诊鼓音，移动性浊音阴性。,肠鸣音 4 次/分，肛门及外生殖器无畸形。专科检查（可重复前内容）：（一）意识和精神状况：意识：清楚、嗜睡、昏睡、昏迷，谵妄；精神状态：佳，差；智力：正常，不正常（二）颅神经：（有定位价值或特异性治疗，如吞咽障碍必须全套详细记录，其它可简单带过）I.嗅神经：灵敏丧失，幻嗅（无有）。II.视神经：视力：粗试：正常 异常；视野：粗试正常；眼底：未查、.动眼神经、滑车神经、展神经：眼睑下垂：有 无，瞳孔：直径 左=右 mm 位置：居中 形状：圆，眼球震颤：有 无，瞳孔对光反射：灵敏 迟钝消失。调节反射：正常异常 眼球运动：向各方向运动不受限，
21、异常：（描述）V.三叉神经：感觉：正常 异常；咀嚼力：相等异常（描述）；张口时下颌：不偏 左偏 右偏，下颌反射：亢进 正常。面神经：眼裂左=右，侧抬额等深 浅，侧皱眉对称 浅，侧闭眼等紧 闭不严，侧鼻唇沟相等 浅，侧口角相等 低，鼓腮：相等 侧松，面肌抽搐有 无，舌前2/3味觉正常 消失。听神经：听觉：侧正常 减弱 消失）、舌咽、迷走神经：软腭悬雍垂（居中 偏），吞咽（良好 呛食），发音（清晰 微弱 鼻音 嘶哑），舌后 1/3 味觉（正常 消失），咽反射：正常 减弱 消失,副神经：耸肩,侧（正常 减弱 不能）；转颈：向左=向右，有力，异常：描,述,舌下神经：伸舌（居中偏左 偏右）。舌肌萎缩：有
22、,无，舌肌震颤有,无，肌力：正常 异常（三）姿势、运动、关节活动：步 态：姿势：肌萎缩：无 有；肌震颤无 有,学 海 无 涯,自主运动协调 不协调；不自主运动：无 有（描述,）,共济运动检查：指鼻试验：正常异常（侧），Romberg征：阴性 阳性 跟膝胫试验：阴性 阳性 徒手肌力测评（0-级）：,肌张力：增高 减低 不稳定 改良 Ashworth 肌张力测评（肌张力低的不评）：,关节活动度（中枢性运动障碍和发育性疾病填表 1）表 1：关节活动度（关节活动障碍如骨折患者参考表 2）：对累及骨关节，按视、触（主要指压痛，叩击痛，感觉障碍等）、动（包括肌力测定等）、量（肢体长度，周径，轴线和关节活动
23、度等）和特殊试验顺序书写。必要时，双侧比较，先健侧，后患侧；先主动，后被动）表 2：正常关节活动度 ROM 参考：,学 海 无 涯,桡侧外展(0 70)掌侧外展(0 60)-)（四）反射检查（正常+、亢进+、减弱+、消失-）（中枢性运动障碍和发育落后病历填写）,（五）脊髓损伤填写 深浅反射检查（亢进+、活跃+、正常+、减弱+、消失-）,学 海 无 涯,球-肛门反射：有 无,肛门括约肌功能正常 异常,感觉平面：左：右：运动平面：左：右：ASIA损伤分级：A B C D E（六）功能评估（附页，由专科评估完成，根据功能障碍特点选评估量表，推荐可选评估量表如下：脑 瘫粗大运动功能分级 GMFCS、粗
24、大运动功能测评 GMFM、精细运动功能测评 FMFM、Peabody 运动发育量 表、Alberta 婴儿运动量表、平衡功能评估 Berg 平衡量表、日常生活能力量表 ADL、Gesell 智力测评、CDCC 智力测试、大韦氏智力测试、小韦氏智力测试、ABC 孤独症家长评定量表、儿童自闭症评估量表（CARS）、构音清晰度评估表、音位对比能力评估表、音位习得能力评估表、构音 50 词评估表、口部运 动功能评估表)。辅助检查：入院诊断：1、2、3、功能诊断：1、2、3、,签名：,备注：1、本病历模块适用于儿童中枢性运动障碍及发育落后；儿童脊髓损伤；儿童骨关节疾病，请根 据具体病例选择相应模块。2、
25、红字在病历不出现。,学 海 无 涯,首次病程记录,15:02 患者 XXX，性别，年龄，职业，以“”为主诉入院。简要病史，包含如下病例特点：现病史（精炼）既往史（与诊断相关信息）查体 辅助检查（支持诊断或有鉴别意义的检查结果）一、入院诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、问题小结 五、康复目标 近期目标 远期目标六、诊疗计划,学 海 无 涯,中医科康复病例模板入院记录,年龄:,民族:,职业:,姓名:性别:婚姻状况：出生地点:,户口地址:,入院时间：,记求时间：联系人:,电话:,发病节气:,病史陈述者:,可靠程度:,主诉:右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。现病史:2 年 6 月前患者清
26、洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失 禁，家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊，经颅脑 CT 检查示左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经外科会诊后以“脑出血“收住入院，复查颅脑 CT:左侧基底 节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓改变，入院第 2 天在局麻下行“左侧微创锥颅 颅内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅+胸部 CT 示：“左侧基底节区出血颅内血肿锥颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉后
27、淋巴结肿大并趋于 钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗(具体不详)病情逐渐平稳出院，遗留有右侧肢体活动不足 灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及康复等治疗，门诊以“中医中风，西 医脑出血后遗症”收住入院。入院症见:右侧肢体活动活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧 下肢可拄拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干，否认其他不适，纳 眠差，大便干，1 次/2 日，小便频数。“高血压”病史 3 年，最高血压 160/85mmHg,现口服“苯磺酸氨氯地平片”，血压控制平稳。诊断”腔隙性脑梗死、高同型
28、半胱氨酸血症”1 年余，”前列腺增生”1 年余，“脂肪肝”病史 1 年。既往史:“肠梗阻术后”40 年余，否认糖尿病、冠心病、慢支等其他慢性病史，“病毒性丙型肝炎”病史 1 年，否认其他肝炎、结核等传染病病史，否认外伤史、输血史，否认青链霉素,学 海 无 涯 及磺胺类药物过敏史，否认特殊食物、花粉、化学用品等接触过敏史，预防接种史随社会进行。个 人史:出生于陕西延安，久居本地，否认居住地潮湿之弊，否认自然疫区居住史，否认 冶游史，戒烟、戒酒。婚育史:27 岁结婚，育有 2 男 1 女，儿女及配偶身体均健康。家族史:否认有家族遗传病史。中医望、闻、切诊:神色形态：神志清，精神一般，而色红润，反应
29、尚可，表情正常，形体正常，自动体态。声音气味:言 语欠流利，呼吸平稳，无喘息、哮鸣、叹息、呻吟，无咳嗽、呃逆、嗳气，无异常口气，排泄物无异常等。毛发肌肤:毛发花白，皮肤无黄染，全身无浮肿，皮肤无斑、疹、痈、疽、疔、疖等。头面五官颈项:头颅无畸形，右侧口角低，鼻唇沟右侧轻度变浅。无目窠浮肿，眼窝下陷、目眦赤烂、白睛黄染，耳轮无结节，耳内无脓水，无浊涕、清涕，无口唇异常，咽喉无肿痛，无乳蛾，颈项无僵硬，活动不 受限，无青筋外暴、瘿瘤、瘰疬等。胸腹:胸廓无畸形、压痛，胃院无压痛，腹部形体正常，无癥积、瘕聚、青筋暴露等。腰背四肢:腰背脊柱无畸形，右侧肢体活动不灵，关节无变形，双膝关节无肿胀，四肢无畸形
30、、水肿，无手足冰凉、手足心热等。前后二阴:未查。舌象:舌质红，苔薄黄。脉象:脉弦数。体格检查 体温:36.3C.脉搏:97 次/分，呼吸:20 次/分，血压:140/83mmHg。神志清，精神一般，表情一般，营养中等，形体适中，拄拐步入病房，自动体位，全身皮肤粘膜 无黄染及出血 点，未见皮疹及皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，毛发分布均匀，浅表淋巴结未能触及 肿大，头颅无畸形，未及头皮血 肿及颅骨凹陷，眼险无水肿，巩膜无黄染。睑结膜无苍白，耳廓 无畸形，外耳道未见分泌物，乳突区无压痛，鼻 通气畅，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各副鼻窦 无压痛，口唇无紫绀，口唇粘膜光滑无溃疡，咽部无充血，双侧扁 桃体无肿大
31、，颈部对称，未见 颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓前后径无增大，无 胸壁静 脉曲张，两侧呼吸动度一致，叩诊呈浊音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心前区无局限性,学 海 无 涯 隆起，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界无扩大，心率 97 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊 区未及病理性杂音，腹平坦，脐右侧旁可见一 7-8cm 陈旧性手术瘢痕，腹壁静脉无曲张，未见肠型及蠕动 波，触软，无压痛及反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，双肾区无 叩击痛，无移动性浊音，肠鸣 音正常 4 次/分，肛门、外生殖器未查，脊柱无畸形，双下肢无水肿。专科查体:神志清，言语欠流利，
32、理解力可，双侧瞳孔等大，直径约 2.0cm,对光反射灵敏，角膜 反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟稍浅，右侧口角低，伸舌基本居中，右侧 耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV-级，右侧上肢远端肌力 IV 级，右侧下肢肌力 IV 级，肌张力稍高，左侧肌 力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧(+)，膝腱反射右侧(+），左侧(+），右侧 Babinsi 征(+-），左侧(-)。日常生活能力评分:95 分，卒中风险评定量表:3 分，NIHSS 量表评分:4 分。辅助 检查:颅脑 CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(XXXX-07 20,长安医院)颅脑 CT:”左侧基底节区出血颅内血
33、肿锥颅，颅内压探条置入术后”改变:出血灶范围较前 局限。考虑右侧丘脑隙性脑梗塞。双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变(XXXX.07.22,长安医 院).血同型半胱氨酸:Hcy 20.10 umol/L(XXXX.08.09，本院)。泌尿系 B 超:前列腺增生(XXXX.11.14.本院)头颅 CT:左侧基底节区软化灶:双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗；脑白质脱髓鞘；脑萎缩。(XXXX.04.03 本院)颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减 低，频谱呈单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(XXXX.04.03 本院)初步诊
34、断:中医诊断:中风中经络 肾阴亏虚肝阳上扰西医诊断:1.脑出血后遗症 腔隙性脑梗死 高血压 II 级(极高危),学 海 无 涯 4.颈动脉粥样硬化并斑块形成,5.高同型半胱氨酸血症,6.前列腺增生,7.脂肪肝,住院医师签名：,手签:,主治医师签名:手签,修正西医诊断:脑出血后遗症 腔隙性脑梗死 高血压 II 级(极高危)颈动脉粥样硬化并斑块形成 高同型半胱氨酸血症 前列腺增生 脂肪肝 胆囊结石,手签：,主治医师：年月日,首次病程记录,姓 名，性别,年龄，于今日 时 分以“右侧肢体活动不灵伴言语不利2 年 6 月”为主诉，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。老年男性，2 年 6 月前患
35、者清洗地毯时用力过度后突发右侧肢体无力，言语不清，无意识丧失、大小便失禁，家属急呼 120 送入长安医院急诊科就诊，经颅脑 CT 检查示左侧外囊脑出血并脑肿胀”，经该院神经 外科会诊后以“脑出血”收住入院，复查颅脑 CT:左侧基底节区脑出血并轻度脑肿胀，较前变化不著，考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，入院第2 天在局麻下行“左侧微创锥颅颅 内血肿穿刺外引流术、颅内压探条置入术”，术后复查头颅+胸部 CT 示:“左侧基底节区出血颅内血肿锥,学 海 无 涯 颅、颅内压探条置入术后”改变。考虑右侧丘脑腔隙,学 海 无 涯 性脑梗塞，双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变，左肺下叶背段小钙
36、化灶，主动脉管壁钙化灶，纵膈内腔静脉 后淋巴结肿大并趋于钙化，双侧胸腔少量积液，双侧胸膜肥厚、粘连，经综合治疗(具体不详)病情逐渐平稳 出院，遗留有右侧肢体活动不灵，言语不利，后间断在我科住院康复治疗，症状逐渐改善，现为求进一步针灸及 康复等治疗，门诊以“中医中风，西医脑出血后遗症”收住入院。入院症见:右侧肢体活动不灵，右上肢可自主 上抬，右侧耸肩较对侧差，右侧下肢可挂拐缓慢行走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面 色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干，1 次/2 日，小便频数。“高血压”病史 3 年。诊断”腔 隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余，“前列腺增生”1
37、 年余、“脂防肝”病史 1 年，查体:体温:36.3,脉搏:97 次/分，呼吸:20 次/分，血压:140/83mmHg。神清，精神一般，自动体位，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率 97 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未及病理性杂音，腹软，肝弹肋下未触及，双下肢无水肿。专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可，双侧瞳孔等大，直约 2.0mm,对 光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻后勾稍浅，右侧口角低，伸 舌基本居中，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV-级，右侧上肢远端力 IV，右侧下肢肌力 IV 级，肌张 力稍高，左侧肌力 V 级，肌张力可，肱二、
38、三头肌腱反射右侧(+)，膝腱反射右侧（+），左侧(+)，右 侧 Babinsi 征(+-)。舌质红、苔薄黄，脉弦数。辅助检查:颅脑 CT:左侧外囊脑出血并脑肿胀。(XXXX-07-20,长安医院)。颅恼 CT:左侧基底节区出血颅内血肿锥烦、颅内压探条置入术后改变:出血灶范围较前 XXXX-7-21 局限。考虑右侧丘脑腔隙性脑梗塞。3.双侧侧脑室旁脑白质脱髓鞘改变 XXXX.07.22，长安医院)。血同型半胱氨酸:Hcy 20.10 umol/L(XXXX.08.09,本院)泌尿系 B 超:前列腺增生(XXXX.11.14,本院)头颅 CT:左侧基底节区软化灶，双侧半卵圆中心、双侧基底节区腔梗，
39、脑白质脱髓鞘；脑萎缩。(XXXX.04.03 本院)颈部血管彩超:双侧颈总动脉、右侧锁骨下动脉斑块形成，右侧椎动脉管径细、血流速度减低，频谱呈 单峰，考虑远端病变，双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、左侧椎动脉阻力指数增高。(XXXX.04.03 本院）中医辨病辩证依据及鉴别诊断:患者以“右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月”为主诉，属 中医“中风“范畴。,学 海 无 涯 老年男性，平素生活调摄失宜，加之久病精血衰耗，水不涵木，木少溢荣，故肝阳偏亢，内 风时起，故发为“中风”，无意识丧失应辨为中经络。肢体活动不灵、间断头晕，面红目赤，口 苦咽干，大便干，小便频数，舌质红、苔薄黄，脉弦数，均为肾虚
40、肝阳上扰之象。病机:上实下虚，上实为肝阳上扰，气血并走于上，下虚为肾水不足；阴阳失衡，阴虚导致阳亢是为基本病机。内经有言:“阳 尽在上而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也”。病位:肝肾、清窍、经络，病变涉及气血、津液，病性总属本虚标实，肾 阴亏虚为本，肝阳上扰阻络为标，辩证为肾阴亏虚，肝阳上扰证，积极治疗预后尚可，否则可导致复中。本病应与痿症相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:老年男性，右侧肢体活动不灵伴言语不利 2 年 6 月。“高血压”病史 3 年。诊断“腔隙性脑梗死、高同型半胱氨酸血症”1 年余，”前列腺增生”1 年余、“脂肪肝”病史 1 年。症状:右侧肢体活动不灵，右上肢可自主上抬，右侧耸肩较
41、对侧差，右侧下肢可拄拐缓慢行 走，右踝内翻，言语稍蹇涩，饮水偶有呛咳，伴间断头晕，面色红，口苦咽干，否认其他不适，纳眠差，大便干，1 次/2 日，小便频数。查体:血压:140/83mmHg。心肺(-)。专科查体:神志清，言语欠流利，理解力可，双孔等大，直 径约 2.0mm,对光反射灵敏，角膜反射正常，听力可，饮水偶有呛咳，右侧咽反射弱，右侧鼻唇沟 稍浅，右侧口角低，伸舌右偏，右侧耸肩较差，右侧上肢近端肌力 IV-级，右侧上肢远端肌力 IV 级，右 侧下肢肌力 IV 级，肌张力稍高，左侧肌力 V 级，肌张力可，肱二、三头肌腱反射右侧(+)，膝腱反射右侧(+)，左侧(+)，右侧 Babinsi 征
42、(+-),左侧(-)。辅助检查:同上。本病应与脑梗塞相鉴别。初步诊断:中医诊断:中风-中经络 肾阴亏虚肝阳上扰西医诊断:1.脑出血后遗症 腔腺性脑梗塞 高血压 2 级(极高危)颈动脉粥样硬化伴斑块形成 高同型半胱氨酸血症 前列腺增生,学 海 无 涯,7.脂肪肝,诊疗计划:按内科常规二级护理、低盐低脂饮食，留陪人、测血压、健康教育。完善入院常规及生化检查，行心电图、颅脑 CT、颈部血管彩超等检查协助诊治。康复评定:日常生活能力评定(ADL)、神经功能缺损评定(NIHSS)、卒中风险量表评定。药物治疗:控制血压、调脂稳斑、改善前列腺、行气通便、活血化瘀通络、改善循环营养神经、辅助睡眠等治疗。中医外
43、治以滋补肾阴，平肝潜阳为法，以针刺治疗为主，配合电针、穴位贴敷、中药涂擦等治 疗。针灸处方如下:,以上各穴均取患侧。平补平泻手法，留针 30 分钟，15 分钟行针 1 次，10 次为 1 疗程。针刺时时加用 G-6805 电针治疗，辨证取穴，疏密波，20min,1 次/日。穴位贴敷:选用骨痛贴，部位:肩井、肩隅、风市、阳陵泉，1 次/日。中药涂擦治疗:部位:肩关节、膝关节，2 次/日。6.康复治疗(具体由康复治疗师完成)。偏瘫肢体康复训练，2 次/日，每次 40 分钟。脑超声治疗:1 次/日。中频脉冲电治疗，4 部位，分右上肢 2 部位，右下肢 2 部位，各 1 次/日。电子生物反馈疗法，2 次/日，分上下肢各 1 次/日。,医师签名:,手签:,
