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1、急性胸痛的诊断流程,急性胸痛急诊医生的挑战,急性胸痛可能来源于多种疾病，可以是良性的自限性疾病，也可能是威胁生命的危重急症。没能在第一时间意识到威胁生命的潜在疾病，可能导致严重后果，甚至死亡。,急性胸痛的病因,皮肤带状疱疹皮下软组织炎症肌肉劳损颈椎病、肩周炎肋骨骨炎、软骨炎、肋间神经痛胸膜炎、周边性肺炎、肺癌、肺栓塞、气胸心包炎、心肌炎、心绞痛、心肌梗死主动脉瘤、主动脉夹层胃食管病变胆道系统疾病神经官能症,浅,深,急诊常见的高危胸痛,高危心源性胸痛：急性冠脉综合征cardiogenic pain:（UAP、AMI)高危非心源性胸痛：主动脉夹层Non cardiogenic pain:肺栓塞 张
2、力性气胸 心脏填塞 食道破裂,病例分享,52岁女性，突发剧烈胸痛1小时，心电图无特异性改变，心肌酶无增高，应用硝酸甘油胸痛无缓解。,既往有“高血压”病史，血压控制不理想。检查发现双上肢血压有明显差异。,逐渐出现右下肢活动无力、麻木，少尿。,病例分享,主动脉夹层,急性胸痛处理原则,对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件。,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道。,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,1,4,2,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,3,首先立即评估病情严重程度，识别致命性疾病突发晕厥或呼吸困难血压90/60 mmHg心率100次/min or 60
3、次/min 双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，稳定生命体征.,胸痛评估,病史年龄疼痛的部位疼痛的性质疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的伴随症状既往史,非常重要！,胸痛评估,体征双上肢血压差超过30mmHg，可能存在主动脉夹层。肺部啰音提示肺部感染，胸膜摩擦音提示胸膜炎。胸痛伴呼吸困难、下肢水肿，可能存在肺栓塞。呼吸音消失、叩诊呈鼓音，提示气胸。心包摩擦音提示心包炎。脉压差减少、奇脉、颈静脉怒张，提示缩窄性心包炎。上腹部压痛、Murphy征阳性，提示消化系统疾病。胸壁局部压痛，注意胸部外伤或肋软骨炎，沿神经走向的皮疹提示带状疱疹。,胸痛评估,辅助检查 心电图检查、心肌酶学检查 心
4、脏超声 CT、CTA 急诊PCI 血气分析、D二聚体,经上述检查，明确诊断ACS的患者进入“ACS急诊处理流程”，不能明确诊断者需进一步排除其他可能的高危胸痛。,高危胸痛的诊断与护理,急性心肌梗死,急性心肌梗死的诊断 典型的临床表现,特征性心电图演变,心肌酶学的改变,急性心肌梗死,STEMI急诊处理所有医院和医疗急救系统必须记录和监测时间延误，努力达到并坚守下列质量标准：首次医疗接触到记录首份心电图的时间10 分钟；首次医疗接触到实施再灌注的时间：直接PCI 90 分钟。,STEMI的急诊处理吸氧镇痛（持续性胸痛）：吗啡1/3-1/2支皮下注射，15分钟后可重复扩血管：硝酸甘油静滴，除外Bp9
5、0/60mmHg or 右室心梗抗凝：肝素or低分子肝素抗血小板：阿司匹林300mg嚼服，氯吡格雷300mg嚼服转运至可行PCI的医院：90分钟内就地溶栓：不能在90分钟完成转运的考虑就地溶栓（尿激酶 or rtPA）,尽可能降低再灌注治疗时间，挽救生命，改善预后,NSTE-ACS急诊处理,NSTE-ACS,常规药物治疗（抗血小板、抗凝、硝酸酯、阻滞剂）,高危,低危,行早期PCI,早期无创负荷试验,（+）PCI,（-）药物治疗,抗血小板阿司匹林负荷300mg，100mg维持氯吡格雷负荷300mg，75mg维持抗凝普通肝素or低分子肝素维持到出院,早期诊断，准确危险分层，早期识别高危患者，根据不
6、同危险分层给予不同的治疗方案,急性心肌梗死的护理,1、立即置病人于抢救室，急救车内备齐各种抢救药品和物品。2、消除病人的紧张情绪，适时用镇定和蔼的语气嘱病人绝对卧床休息，以减少心肌耗氧量。3、迅速建立两条以上静脉通路，方便多渠道补液及随时应用抢救药物，以备病情变化时能够得到及时的治疗，提高抢救成功率。4、吸氧：吸氧对休克或心功能衰竭的病人特别有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于减轻疼痛。,5、心电监护：必要时每15 min30 min记录心电图1次，并固定各导联位置，以便观察溶栓前后ST-T的动态演变，为治疗方案提供客观资料。6、积极准备药物，正确配制药液，保证用药剂量准确。7、遵医嘱立即采血化
7、验血细胞分析、血凝系列、肌钙蛋白、心肌酶。,不能明确诊断ACS的患者需进一步除外其他高危胸痛,主动脉夹层,主动脉夹层的临床表现,1、疼痛2、休克及血压异常3、心血管系统4、神经系统5、压迫症状,辅助检查,2.食管超声心动图,3.CT,4.MRI,5、血管内超声,1.主动脉造影,主动脉夹层急诊处理,第一步处理镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道第二步处理控制血压（硝普钠、乌拉地尔等）抑制心肌收缩（受体阻滞剂）进一步处理介入(支架)、外科手术,主动脉夹层的护理措施,严密观察严密监测心理护理绝对卧床休息,主动脉夹层的护理措施,用药护理饮食要求排泄护理保证抢救药品及物品处于功能位，发生病情变化时及时报告医生
8、，给予对症处置,肺栓塞的护理,肺栓塞,肺栓塞的护理,无特异症状体征!一般:呼吸困难、胸痛、咯血 严重:晕厥 心绞痛、休克、猝死 体征：肺动脉高压（胸痛、P2、颈经脉充盈 右侧S4）右心功能不全 大循环灌注不足,临床症状,肺栓塞的诊断,Wells评分表,肺栓塞危险分层,注：a有休克或低血压时，不必证实右室功能不全/损伤即可分类到高风险PE相关早期死亡率。,可疑非高危急性肺栓塞诊断流程,可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血压或休克）评估肺栓塞临床可能性（根据临床经验或评分）低度或中度可能 高度可能D-Dimer CTA阴性 阳性 无肺栓塞 有肺栓塞不治疗 CTA 进一步寻找其他原因 治疗 无肺栓塞
9、有肺栓塞 不治疗 治疗,可疑高危急性肺栓塞诊断流程,可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血压或休克）是否具备立即进行肺动脉CTA检查否 是 超声心动图 右心负荷 CTA检查 不增加 增加 阳性 阴性 具备CTA检查条件 且病情稳定 寻找其他原因 缺乏其他检查 按肺栓塞治疗 寻找其他原因 或病情不稳定 考虑溶栓or血栓切除,肺栓塞的护理,平卧休息吸氧避免用力，保持大便通畅监测生命体征血气、心电图变化,肺栓塞的护理,张力性气胸,常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检
10、查，可见伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。急救处理：是立即排气，降低胸腔内压力。,经上述检查，仍未发现明确病因、症状仍然怀疑为 ACS，需动态观察。,对就诊时心电图和肌钙蛋白正常患者，须重复6h后心电图或肌钙蛋白变化。如果患者持续胸痛，或需要应用硝酸甘油缓解，提示高危，建议短期、连续复查心电图和肌钙蛋白。如果患者复查心电图，ST-T动态变化或肌钙蛋白升高或血流动力学异常,请按UA/NSTEMI流程处理。,胸痛,病史、体征、ECG,生命体征不稳定,生命体征稳定,迅速进入相应的急救程序,病因分析,病史、体征、辅助检查,心源性胸痛,非心源性胸痛,针对病因的处理,急诊胸痛处理流程图,谢谢！,
