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1、2016年第四季度护理查房大面积脑梗塞护理,主要内容,1脑梗塞的定义2病因及临床表现3病史简介4体格检查（病房）5辅助检查6护理诊断（存在护理问题）7护理措施8总结与讨论,定义,大面积脑梗塞是由脑动脉主干阻塞所致，CT呈现大片状低密度阴影，多为脑叶或跨脑叶分布，脑组织损害范围较大，临床上除表现脑梗塞的一般症状外，还伴有意识障碍及颅内压增高。,病因及临床表现,【病因】颅外其他部位病变形成栓子，随血流进入颅内动脉，使血管腔急性闭塞引起脑缺血、脑软化，造成脑局部急性血流中断，出现相应的神经系统症状与体征，常出现偏瘫、失语。【临床表现】1.任何年龄均可发病，风湿性心脏病引起者以中青年为多，冠心病及大动
2、脉病变引起者以中老年居多。2.通常发病无明显诱因，安静与活动时均可发病，以活动中发病多见。起病急骤是本病的主要特征。在数秒钟或很短的时间内症状发展至高峰。多属完全性卒中，个别病人可在数天内呈阶梯式进行性恶化，为反复栓塞所致。3.常见的临床症状为局限性抽搐、偏盲、偏瘫、偏身感觉障碍、失语等，意识障碍常较轻且很快恢复。严重着可突起昏迷、全身抽搐，可因脑水肿或颅内压增高，继发脑疝而死亡。,病史简介,患者，男，67岁，因头晕后跌倒致神志不清半天于2016-11-1入院 入院时神志呈中度昏迷，双侧等圆瞪大直径约3.0mm，对光反射迟钝，GCS评分4分，脑膜刺激征阴性，双侧巴氏症阳性。右眉弓及上唇各有一长
3、约3cm裂伤，院前已缝合测T、P、R正常BP148/89mmHg。急诊CT提示:双侧基底节到放射冠多发脑梗塞，右颞顶硬膜下积液，脑萎缩。入院后予完善相关入院处理治疗后转NSICU继续治疗。于11月9日由NSICU转出，神志转浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm，对光反射迟钝，GCS评分7分。患者留置胃管、气管套管、尿管固定通畅。患者痰多，予及时吸出。四肢凹陷性水肿。转出后予心电监护、吸氧等处理。告病重,按医嘱予药物治疗：丙戊酸钠（抗癫痫）尼莫地平注射液（改善脑循环增加脑的缺血耐受力）醒脑静、胞二磷胆碱、曲克芦丁脑蛋解水解物、盐酸纳美芬（营养脑神经、通血管）注射用多索茶碱（平喘）可必特雾化（化
4、痰）注射用头孢噻 钠（抗感染）物理治疗：气压治疗（预防静脉血栓形成）机械排痰。现患者神志呈浅昏迷，双侧等圆等大直径约,2.0mm，对光反射迟钝，GCS评分6分。Brden压疮风险评分10分，为重度危险，Morse跌倒风险评估60分，高跌倒风险，均予相应护理措施。DVT评分10分，低危险。营养风险筛查：3分，患者有营养不良风险，需要营养支持治疗。13/11最近实验室检查：白细胞：17.05 109/L，C反应蛋白：200mg/L，血红蛋白：114g/l，总蛋白：61.7g/L，白蛋白25.9g/L,已提醒主管医生予以关注。17/11 C反应蛋白 59.57(mg/L)，白细胞计数 13.79(1
5、09/L)，血红蛋白 113(g/L)；总蛋白 58.7(g/L)白蛋白 24.3(g/L)；钾 3.94(mmol/L)，钠 145(mmol/L)。13/11 11:10接放射科电话报危急值：大面积脑梗塞，报告主管医生予对症处理。患者近4天解黄褐色烂便，量少，已报告主管医生，未予特殊处理。16/11 按医嘱予行纤维支气管镜检查。17/11患者家属诉晚上至今解水样烂便6-7次，量少，报告主管医生，按医嘱予粪便常规检查，结果未出，排查肠炎可能。一周体温波动在：37.5C38.6C。,辅助检查头部CT检查：13/11与1/11旧片对比 双侧额顶叶大面积脑梗塞（新增）其余同前胸部CR检查：（考虑老
6、年心肺改变）双下肢动静脉彩超：（结果：无明显异常）,护理诊断（存在护理问题）1清理呼吸道低效-患者气管切开，痰液较多。2肺部感染-与长期卧床有关3知识缺乏-4有失禁性皮炎的危险与腹泻有关5潜在并发症：泌尿系统感染与留置尿管有关6有深静脉血栓形成的危险：与长期卧床，静脉壁损伤、血液高凝状态、血流缓慢有关7皮肤完整性受损的危险-与长期卧床、意识障碍、营养不足有关,1感染,护理措施:1、注意生命体征的变化，尤其是心率。2、低热时，可予患者鼻饲或嘱患者多喝温开水，予温水擦浴。3、38.5c以上应给予物理降温、必要时应用冬眠低温疗法或者使用亚低温治疗仪。4、观察血常规、血培养结果，必要时应用抗生素治疗或
7、应用糖皮质激素类药物。5、病人大汗淋漓时，及时协助家属或患者擦拭和更换衣服，避免受凉。,6、帮助或协助患者翻身排背，抬高床头30-45，减少坠积性肺炎的发生7、按需吸痰，鼻饲前吸痰，鼻饲后抬高床头60避免发生误吸，增加吸入性肺炎的发生,2清理呼吸道低效,护理措施：1、保持环境舒适、安静，室温维持在18-2，湿度维持在50%-60%，开窗通风30min（可达到置换室内空气的目的）。2、尽量少对着空调吹风，减轻患者气道水分丢失情况。3、按需吸痰、加强翻身拍背，及时清除呼吸道的分泌物。4、遵医嘱予雾化吸入，严格执行查对制度，遵守消毒隔离原则，氧流量调至6-8L/min，（氧气湿化瓶内勿防水，以免液体
8、进入雾化器内稀释药液）。5、呼吸机湿化器温度为37，保证能起到呼吸道的作用。6、有人工气道的患者痰液较为粘稠时，可用无菌注射器向气道注射2-5ml无菌的生理盐水，起到稀释痰液的作用。7、鼓励并指导清醒患者有效咳嗽及咳痰，昏迷患者可进行机械辅助排痰。-人民卫生出版社基础护理学及人民军医出版社护理学分册,3知识缺乏,1告知家属脑卒中的康复是一个漫长的过程，有效地坚持决定预后的生存质量2用药指导：说明用药的剂量、用法和副作用。3营养指导：进食低盐、低脂肪、高蛋白食物，适当的水果蔬菜、健脑食材，如核桃、芝麻等4功能锻炼：及早床上功能锻炼，避免并发症的发生，帮助患者可以回归社会,4失禁性皮炎的危险,1患
9、者解大便后及时清洁，保持肛周皮肤干爽。2指导家属使用湿纸巾清洁，避免用毛巾大力摩擦。3勿用成人纸尿裤包裹，应用透气性强的垫巾4每次清洁肛周皮肤后应予茶籽油外涂，保护皮肤黏膜。,5潜在并发症：泌尿系统感染,护理措施：1、留置尿管要保持引流通畅，防止受压、扭曲、堵塞或脱落。要保证引流位置正确，可 以固定在床边或轮椅旁，引流管、集尿袋不能接触地面以防污染。2、封闭的集尿器只在必要时打开，打开之前先碘伏消毒连接处，并定期更换引流管和集 尿袋，置管 1 周以内集尿袋更换 1 次为宜，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。3、长期留置导尿者应定期更换导尿管，普通导尿管一周更换一次，硅胶导尿管一月更换 一次。
10、4、防止尿液逆流，及时排放尿液，一般每日排放 2 次。每次放尿后应用酒精棉球消毒储 尿袋放尿口，然后拧紧。要防止尿液中尿盐堵塞尿管，病人翻身、下床、搬动时，尿 袋不得高于耻骨联合（膀胱水平）处。5、当有血块、黏液或尿液浑浊导致阻塞时，可用生理盐水进行膀胱冲洗。6、尽可能缩短留置导尿的时间。7、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。8、遵医嘱与会阴抹洗bid。9、留置尿管的清醒患者，应嘱其多饮水。-人民卫生出版社基础护理学及人民军医出版社护理学分册,6有深静脉血栓形成的危险,护理措施：1、抬高患肢，卧床休息2、穿弹力袜和间歇性腿部充气压迫法（气压治疗）。3、若出现深静脉栓塞，患肢疼痛时，禁止热
11、敷、按摩患肢，以防血栓脱落。4、密切观察四肢的周径；出现栓塞时观察患肢疼痛的时间、部位、程度、动脉搏动、皮温等。5、饮食方面：进食低脂、富含纤维素的食物，保持大便通畅，尽量 避免因排便困难，引起腹压升高而影响下肢静脉回流。6、注意检验方面的结果：血液D-二聚体（纤维蛋白复合物溶解的降解产物;D-二聚体升高）。7、做了深静脉栓塞术后的病人，患肢抬高20-30，膝关节微屈，可行足背伸屈运动，可鼓励下床活动，避免穿过紧腰带和紧身衣物。,7有皮肤受损的危险,护理措施：1、Q2h翻身，保持床单元整洁无碎屑、无异物。2、指导家属或协助患者大小便，及时清理粪便，避免潮湿，减少排泄物对皮肤的刺激。定期给患者用温热水擦拭身体。3、鼓励、协助病人增加活动量：尽可能避免给病人使用约束带及镇静剂，鼓励及协助患者进行肢体功能锻炼；鼓励病人及早下床活动，促进静脉回流，起到预防压疮的作用。4、予上气垫床，翻身时应用翻身枕。5、增加患者的营养，给予病人高蛋白、高维生素的饮食；水肿的患者应限制水和盐的摄入。6、禁止拖拉病人，局部皮肤可擦拭润滑剂以保护，润滑皮肤。7、保护骨隆突处和支持身体空隙处。-人民卫生出版社基础护理学,总结与讨论,总结：全面贯切优质护理服务14条，落实优质护理服务内涵，达到优质护理服务目标，提高护理工作水平，促进健康！提高满意度！讨论:,神经外科：李燕婷 2016年11月17日,谢谢,
