妇产科腹腔镜手术课件.ppt

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1、.,1,妇科腹腔镜手术,.,2,腹腔镜发展史,1901年Georg Kelling 在狗腹腔注气后 用膀胱镜检查其内脏20世纪70年代 冷光源与玻璃纤维内镜的发明 腹腔镜在欧洲北美发展20世纪70年代 德国Semm发明人工气腹监护装置-自动气腹机的问世1972年在美国成立了妇科腹腔镜协会1984年 美国先后开了13次腹腔镜会议 51个国家参加（会员4000多人）20世纪80年代 Semm创造了许多更新的手术器械与设备及技术,.,3,妇科腹腔镜手术的发展,20世纪60年代开始在妇科引进腹腔镜,1979年以来美国腹腔镜协会主席带领其小组10多次来我国，先后在国内多个大城市讲学及表演手术，促进了腹腔

2、镜在中国的发展,1988年Reich第一例腹腔镜下全子宫切除术-妇科腹腔镜手术的里程碑,.,4,20世纪90年代前以诊断为主20世纪90年代后镜下手术阶段,70%妇科剖腹手术被腹腔镜手术所替代,腹腔镜的临床应用,预言：“没有腹腔镜下不能做的手术!”,.,5,.,6,CO2气腹系统,手术设备与器械,.,7,腹腔镜图象显示与存储系统,摄像头与数模转换器,显示器,冷光源,腹腔镜,零度镜,30度镜,.,8,抓钳,弯形分离钳,定钩 取石钳,弯形剪,施夹器,.,9,单极电凝,双极电凝,无损伤钳,有齿抓钳,穿刺针,活体组织钳,.,10,腹腔镜手术与传统手术的区别及特点,入路方法CO2气腹组织损伤程度微小,.

3、,11,组织损伤的减少,无“开腹术”，腹壁损伤微小避免手、金属牵引器、纱布堵塞的较大损伤心脏、肺部功能障碍显著减少胃肠功能恢复早：5.5对46.5h,.,12,腹腔镜手术特点,需借助特制设备通过显示器的二维图像手术通过加长的器械进行操做手术相对局限，不能涵盖所有开腹手术对术者要求高，须有扎实的开腹手术经验创伤小、恢复快、美观、患者易接受,.,13,腹腔镜手术与传统手术共同点,腹腔镜外科是一种手术方式，两者对疾病的认识是一致的。同样切除、修复、矫正病变器官和组织。两者疗效相同。传统外科是腹腔镜外科的基础，两者遵循的手术原则、解剖过程是相同的。,.,14,微创手术 微小危险,.,15,妇科腹腔镜的

4、适应证 与并发症,.,16,适应证,腹腔镜诊断术在妇科急腹症中的应用附件手术子宫肌瘤手术子宫切除手术子宫内膜异位症手术盆腔炎及盆腔痛手术妇科恶性肿瘤盆底功能障碍手术其他：腹腔镜下腹膜代阴道术等,.,17,并发症,文献报道诊断性腹腔镜的并发症发病率为0.19%0.27%，腹腔镜手术的并发症发病率为1.6%3.0%,.,18,并发症,总的趋势 手术适应证、手术范围扩大，并发症发生率明显下降，而绝对数增加，并发症种类增加,有临床意义的并发症增加，多发生在子宫手术、盆腔淋巴结切除、重度子宫内膜异位症严重粘连的复杂或困难手术中,应该对每种手术和每位医生进行个体评价,.,19,麻醉意外 较少见,（一）与麻

5、醉相关并发症,误吸,腹腔压力膈肌压力腹膜牵拉迷走神经反射心动过缓等心律失常,全麻 气腹 胃扩张,术后呕吐,低氧血症 相对少见,肺栓塞、CO2栓塞、误吸、支气管痉挛、气道移位以及麻醉机工作异常,.,20,（二）与腹壁穿刺有关的并发症,腹痛,皮下淤血,损伤腹膜后大血管,损伤腹壁动脉,损伤脏器 膀胱损伤 肠管损伤,腹璧腹膜穿刺口损伤过大穿刺口疝,致死性出血均与套管穿刺针穿刺有关,.,21,（三）与CO2有关的并发症,气肿,腹膜外气肿,大网膜气肿,纵膈气肿,喉头气肿,气管导管误入支气管插管,肩痛,二氧化碳气体残余在腹腔中刺激膈下所致,皮下气肿,.,22,气胸 多与手术操作损伤膈肌或先天性膈肌缺损有关,

6、胃液返流 清醒病人常有胃肠不适的感觉 全麻病人则有吸入性肺炎之虑,高碳酸血症,严重的慢性阻塞性肺病者气体弥散障碍者需增加气腹充气压力以保证足够手术视野者继发于气腹针放置不当或气体漏入腹膜外者,最严重者可导致心功能衰竭,.,23,（四）使用手术能源不当 损伤空腔脏器,电灼伤空腔脏器的危险性 膀胱损伤 输尿管损伤 肠管损伤 胃损伤,腹腔镜手术可以使用各种能源 但是没有绝对安全的能源,电凝不全 结扎不紧术后出血 术中残端出血,组织坏死-穿孔-感染（功能障碍）-中毒休克-致死,.,24,盆腔感染,（六）标本在腹腔内丢失,（五）感染,穿刺口不愈合,尿路感染,手术部位感染,.,25,二妇科腹腔镜手术常见并

7、发症,腓神经损伤 不适当的体位压迫神经或神经过度伸展 如膀胱截石位,（一）妇科手术体位相关并发症-神经损伤,臂丛神经损伤 上肢外展大于90度时间过长 肩托放置不当 术者和第一助手斜靠患者外展胳膊,尺神经麻痹 不正确地弯曲手臂 特别是在上肢处于外旋转状态时,.,26,腹腔镜术后出血有一定的发生率，也主要发生在子宫切除手术后，特别是阴道残端出血，国外报道发生率是0.57%,（二）盆腔脏器血管损伤,最常见！是导致患者死亡和手术中转开腹的主要原因,常见以术中出血为主 如果手术后患者血红蛋白较手术前减少2g以上表明手术出血较多。主要发生在子宫切除及盆腔淋巴结切除的手术 国外报道手术中出血发生率在0.31

8、.4%之间,.,27,膀胱损伤 如破口不大：可置保留尿管，促使自行愈合 如为机械伤：术中常立即发生漏尿，需要缝合,泌尿系统损伤的几率大于其他学科。多数报道较经腹手术发生率低，有的报道明显高于经腹手术,（三）泌尿系统损伤,.,28,输尿管损伤 由于输尿管与骨盆漏斗韧带及子宫动脉较为接近,在分离盆底粘连时要特别小心避开邻近的输尿管,输尿管烧灼伤 常在术后510d出现腰痛，发热，漏尿症状，视病情插入输尿管导管保守治疗或开腹作修补手术,.,29,（四）肠管损伤,损伤性并发症随腹腔镜手术难度和范围增加而增多,可能机械伤或烧灼伤 如情况轻-可严密观察，保守处理 如有明显损伤者-应立即修补缝合或作部分肠切除

9、术 如为气腹针损伤可观察-套管针损伤则将针留原位作肠修补,电损伤明显多于经腹手术,肠管损伤是继泌尿系统损伤的第二个容易损伤的脏器,最严重的损伤是医生误操作及忽视了电容量耦合作用致肠管电击伤，延误诊断的患者预后差,.,30,三腹腔镜手术少罕见并发症,（一）气体栓塞,高压CO2气体经破损静脉血管进入循环系统所致,往往有穿刺部位出血或手术操作部位出血,出现气栓必须具备两大条件 有较大的静脉血管暴露在二氧化碳气体中 有较高的二氧化碳压力,.,31,一旦诊断为空气栓塞，应采取以下措施,静脉空气栓塞可引起心律失常、组织缺氧、高碳酸血症、BP甚至心血管功能衰竭,听诊闻及水轮音,呼气末PC02和SO2也提示空

10、气栓塞,采用极度头低臀高位以利于气泡聚集在右心房，然后经右心室输出，最终中心静脉内气体进入右心，通过呼吸系统呼出,立即停止气体注入 撤掉气腹,寻找空气栓塞的原因 查找破裂的静脉,.,32,（二）肺水肿 呼吸道梗阻后肺水肿(POPE)又称间质负压性肺水肿,病因,病理 液体从肺毛细血管漏入肺间质 间质水肿到肺水肿的过程,肺泡间质的负压,肺毛细血管内的液体向肺间质转移 间质液体增多,上呼吸道梗阻,患者用力吸气对抗梗阻,胸腔负压增加,肺水肿,.,33,低氧还可以弓l起酸中毒,低氧,缺氧刺激儿茶酚胺大量释放 体循环血管收缩,低氧性心肌收缩力下降,低氧性肺血管收缩 肺毛细血管静水压增加,体循环血流向肺循环

11、转移,左心室后负荷增加功能下降,肺水肿,进一步增加肺血流,红细胞 蛋白漏出,肺毛细血管内皮损伤 通透性增加,机械性负压的直接作用,肺水肿,损伤肺泡膜和毛细血管内皮,血管内液体渗出,.,34,表现,辅助检查,肺部可闻大量湿哕音,躁动 呼吸急促 困难,咯粉红色泡沫痰,低氧血症 SpO2 BP HR,有时也可以是单侧的肺水肿表现,胸部X线显示 增宽的血管影 双侧的肺泡和间质浸润征,动脉血气分析 PO2,SO2,.,35,根据患者的情况进行处理,POPE是自限性的 其临床症状及x线表现通常在12-24h缓解或消失 通常不需要特殊的药物治疗,治疗,充分给氧 以面罩加压给氧,气管插管 如缺氧不改善 可考虑

12、气管插管,机械通气 采用呼气末正压(PEEP)模式维持循环的稳定,.,36,此并发症较罕见 但一旦发生十分危险,（三）心肌缺氧，心搏骤停,请有关科室协同抢救,应停止麻醉,保持呼吸道通畅,加压输氧,排空气腹,自体外或开胸作心脏按摩,心内注射肾上腺素,.,37,腹腔镜手术并发症的预防策略,（一）手术前充分使患者了解、理解手术和手术风险。（二）因为腹腔镜手术质量的优劣不仅取决于医生手术经验，还依赖手术设备和器械，应该完善设备，随时更新器械，使由于机器设备缺陷所致并发症降低至零,.,38,（三）重视基础操作，完善和加强医生分级培训制度，降低由于缺少经验所致并发症。对腹腔镜手术医生增加救治严重的腹腔镜手

13、术并发症培训内容，提高腹腔镜手术医生综合救治并发症患者的能力,.,39,（四）不盲目扩大手术范围，手术适应证应该根据医生的手术经验来选择。谨慎进行超出手术者经验的困难手术。（五）熟悉各种在腹腔镜下使用的能源操作，牢记任何镜下的能源应用都可能发生并发症。不要频繁更换手术能源！,.,40,（六）重视术后持续加重的腹痛、腰痛和发热，因其是腹腔镜手术并发症的重要症状和体征。（七）腹腔镜手术中出现不明原因出血、血液动力学改变、心博呼吸鄹停等致死性并发症，立即停止手术，或及时中转开腹，请相关科室协助救治，避免死亡发生,.,41,一般而言,并发症的发生与手术者的经验有关。但技术熟练者由于其做困难手术的机会较

14、多,也不能杜绝并发症的发生。要减少并发症,除注意内镜手术的基础操作及手术医师的分级培训外,还要重视适应证的选择。,.,42,腹腔镜技术基本操作,穿刺,.,43,观察孔 脐部为首选的观察孔穿刺点：妇科手术为盆腔内脏器手术，女性生殖系统器官为双侧或对称生长之组织脏器。从组织学来源来说，在腹壁上脐孔处组织结构最为薄弱，血管稀少，其解剖层次由外向内依次为皮肤、菲薄的皮下组织、腹直肌腱划及后鞘和壁层腹膜。因此，脐孔是最适合进行观察孔这样的盲穿刺部位。绝大部分的腹腔镜操作常常选择脐正中或脐的稍上方、下方做一个10mm的穿刺孔。脐孔太深，或合并有感染，则应选择脐缘下。盆腔肿物太大，也可选择脐上穿刺孔。,穿刺

15、点的选择,.,44,操作孔第2操作孔以左侧髂前上棘内侧1-2cm处为常用穿刺部位第3操作孔为右侧麦氏点处第4操作孔穿刺点一般可在1观察孔和2操作孔连线中点外侧，离上述两个操作孔距离大于89cm。必要时为便于操作，可在腹壁做任意一点穿刺。操作孔穿刺点部位的选择遵循：便于手术操作、美观、微创伤原则，同时必须避开腹壁下动脉及其他走行血管，如腹壁浅动脉、旋髂深动脉、旋髂浅动脉。,穿刺点的选择,.,45,穿刺的分类,Trocar直接插入法 即先不形成气腹，将Trocar直接插入，技术要求较高仅适合有经验的手术医生。直视Trocar穿刺法 即在第一Trocar的部位将皮肤切开后，将腹腔镜插入 Trocar

16、中，腹壁各层组织的切开均可在镜下观察到，从而保证了手术的安全性。,.,46,穿刺的分类,闭合式：进Veress气腹针，待气腹形成后再进第一Trocar，为经典穿刺模式，临床应用最多，但“盲目穿刺”可造成腹膜后血管、腹壁血管以及胃肠道的损伤。开放式 即切开脐部各层组织进腹腔后，插入钝性Trocar,再形成气腹。缺点比较耗时，如果切口过大有漏气的可能。适合有腹部手术史或疑腹腔有黏连的高危患者，亦可用于妊娠期间腹腔镜手术。,.,47,穿刺的要领及技巧,握持Trocar的手法：Trocar的基底顶住手的大鱼际肌，食指或中指尽可能远的按在套管顶端，防止穿入过深。浅入即止。即使拿着巾钳使劲往上提，腹壁还是

17、比较贴近其下方的脏器和血管，Trocar进过多，就容易出问题。有的患者腹壁比较韧，很难一次穿过去，可以稍事休息后再穿，切忌鲁莽。,.,48,正确掌握穿刺的三个“度”。中线上的角度：与皮肤垂直穿刺，尽量不要成角度左右角度：左右的角度为0，即Trocar不可偏离中轴线，否则会损伤髂总血管力度：力量是穿刺成功的保证，也是造成损伤因素，穿刺的时候要用力适度，保证在任何一个地方都要能收住Trocar，做到浅入即止。,穿刺的要领及技巧,.,49,.,50,穿刺原则总结：,保持气腹针和Trocar的锋利，保护针芯工作完好。不论是气腹针穿刺方法还是trocar直接穿刺法，均要求麻醉能使下腹壁肌肉完全松弛增大腹

18、壁与腹膜后距离禁忌使用暴力,.,51,无论气腹针还是trocar均应该与腹壁呈90，垂直于腹壁穿刺，过了筋膜后到了腹膜层就要调整好角度，改为45，对着盆腔，慢慢地进去腹腔直接穿刺者进入腹腔后立即去除trocar芯并充入CO2气体，待气腹建立后去除上提腹壁的巾钳。保证足够的腹内压（妇科手术常设定腹腔内压力为12-15mmHg）镜下做腹壁透光检查，腹腔镜直视下避开腹壁血管，避免损伤腹壁血管。,.,52,缝合,腹腔镜技术基本操作,.,53,学习缝合的意义,缝合术是先进腹腔镜手术的一个基本技术。一旦掌握，能降低中转开腹率良好的缝合技术可是腔镜手术达到开腹同样的效果,.,54,镜下与直视下缝合的区别,腹腔镜手术时腹壁穿刺点位置固定。手术器械较长，限制了器械的移动缝合时需要手眼协调来完成，很难掌握。,.,55,成功的缝合关键在于,预先设计缝合器进行的位置，以利于缝合而不应妨碍之。掌握一系列适用于不同情况的特有的腹腔镜缝合打结技术。大量的培训和实践。,.,56,腹腔内缝合合格的标准,打外科结，即以单结开始，第一道线以同一方向绕两次来保证结的强度，然后以相反方向打一单结，最终形成方结。每次要打3个以上结来保证不滑脱。针距1cm，进针距切缘0.5cm，结要起到缝扎止血的作用。,.,57,.,58,.,59,.,60,.,61,.,62,.,63,达芬奇手术系统,