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1、妇科知识,1,第一节 外生殖器,女性外生殖器是指生殖器官外露部分，又称外阴（vulua），包括两股内侧从耻骨联合至会阴间的组织。包括：阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴道前庭等五部分(一).阴阜 为耻骨联合前方的皮肤隆起，皮下脂肪组织丰富。青春期该处皮肤开始生长阴毛，阴毛分布呈尖端向下的三角形，可延伸至大阴唇外侧。阴毛的色泽、粗细、疏密存在个体与种族差异.,2,（二）大阴唇 为靠近两股内侧一对纵长隆起的皮肤皱襞，起于阴阜，止于会阴，皮肤常有色素沉着。两侧大阴唇前端为子宫圆韧带终点，后端在会阴体前相融合，构成阴唇后联合。大阴唇内侧面湿润似黏膜，外侧面与皮肤相同，皮层内有皮脂腺与汗腺，青春期长出阴毛。
2、大阴唇有较厚的脂肪层，内含丰富的血管、神经和淋巴管，大阴唇受伤后易出血形成血肿。未婚妇女的两侧大阴唇自然合拢，可遮盖阴道口及尿道口；经产妇的大阴唇受胎儿娩出影响向两侧分开；绝经后妇女的大阴唇呈萎缩状，阴毛稀少。,3,（三）小阴唇,是位于大阴唇内侧的一对薄皱襞，大小与形状因人而异。表面湿润、无毛，因富含神经末梢而极为敏感。两侧小阴唇在前端相互融合，分为前后两叶包绕阴蒂，前叶形成阴蒂包皮(prepuceofclitoris)，后叶形成阴蒂系带。小阴唇与大阴唇在后端会合，于正中线形成横行皱襞，称阴唇系带，经阴道分娩的妇女此系带可不明显。（四）阴蒂 位于两小阴唇顶端的联合处，类似男性的阴茎海绵体组织，
3、具有勃起性。阴蒂分为三部分，前端为阴蒂头，直径约68mm，显露于外阴，富含神经末梢，极为敏感；中间为阴蒂体，后为两个阴蒂脚。（五）阴道前庭 为两侧小阴唇之间的菱形区，前部为阴蒂，后部为阴唇系带。在此区域内，前有尿道外口，后有阴道口。阴道口与阴唇系带之间有一浅窝，称舟状窝（fossanavicularis），又称阴道前庭窝。,4,在阴道前庭区域内有:1前庭球（vestibularbulb）又称球海绵体，位于前庭两侧，由具有勃起功能的静脉丛构成。其前部与阴蒂相接，后部与前庭大腺相邻。,2前庭大腺（majorvestibulargland）又称巴多林腺 Bartholinsgland），位于阴道口v
4、aginalorifice）两侧，被球海绵体肌覆盖，大如黄豆，左右各一。腺管细长，开口于前庭后方小阴唇与处女膜间的沟内，性兴奋时腺体分泌黏液起润滑作用。正常情况下此腺不易被触及，但腺管口闭塞形成囊肿或脓肿时则可触及增大的前庭大腺。,5,3.尿道口（urethralmeatus）位于阴蒂后下方的前庭前部，略呈圆形。尿道口后壁上有一对并列腺体称尿道旁腺，其分泌物有润滑尿道口的作用。4阴道口及处女膜（hymen）阴道口位于阴道前庭后 部，由一层有孔的薄膜即处女膜所覆盖，孔的形状、大小及厚度因人而异。处女膜多在初次性交时破裂，剧烈运动 和使用月经棉条等，也可引起处女膜破裂。受分娩影响，产后仅留处女膜痕
5、。,6,7,女性内生殖器,女性的内生殖器包括阴道、子宫、输卵管、卵巢，后两者称为附件。（一）阴道 为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道，呈扁平管状，外窄内宽，顶端有子宫颈凸出，环绕子宫颈周围的部分，称“阴道穹窿”。分为前后左右四个部分，以后穹窿较深。阴道前壁长约79cm，以一层较薄的疏松结缔组织与尿道及膀胱相隔。后壁长约1012cm，上段仅有很薄的组织（仅有阴道壁和子宫直肠陷凹的一层腹膜）和腹腔隔开，中段为一层较薄的疏松结缔组织与直肠相隔，上段和出口与直肠及会阴相毗邻。阴道粘膜有很多皱折，粘膜下肌肉层及疏松结缔组织，伸展性很大。阴道粘膜无分泌腺，细胞含有糖元，经阴道杆菌分解后产生乳酸，使阴道
6、保持一定的酸度（pH4.5），有防止致病菌繁殖的作用。阴道上皮细胞受卵巢性激素的影响而发生周期性变化。因此，将脱落的阴道上皮细胞作涂片染色检查，是了解卵巢功能的方法之一。,8,（二）子宫,1.形态是产生月经和孕育胎儿的器官，位于骨盆腔中央，在膀胱与直肠之间，如倒置、前后略扁的梨形，子宫大小与年龄及生育有关，未产者约长7.5cm、宽5cm、厚3cm，子宫可分为底、体与颈三个部分，上2/3为“子宫体部”；体的上部两侧输卵管入口线以上稍隆突部为“子宫底部”，下1/3为“子宫颈部”，子宫颈下半部伸入阴道称“宫颈阴道段”，上半部为“宫颈阴道上段”。未产妇的宫颈外口呈圆形，已产妇的宫颈外口受分娩影响形成横
7、裂，而分为前唇和后唇。子宫颈是子宫的开口，内有会分泌粘液的细胞。平时所分泌的粘液非常粘稠，可以防止细菌或精子进入子宫。但到了快排卵时，激素的改变会使得粘液变成稀薄的水状，虽然还可以防止感染，但却能让精子顺利通过并进入子宫。排卵一两天后，粘液再次变得粘稠。,9,10,3.维持子宫的4对固定装置,子宫位置是前倾前屈的。也就是说，当女性直立时，子宫位置几乎处于水平线和稍向前屈，子宫底处在膀胱上，子宫颈向后朝骶骨下端，子宫颈外口大约处在坐骨棘的水平。这种子宫位置是靠什么来维持呢?原来子宫有4对韧带，还有骨盆底的肌肉及筋膜，它们使子宫保持在正常位置。这4对韧带是：圆韧带。它起于子宫两角的前面，终于大阴唇
8、前端，其作用是使子宫位置底保持前倾 阔韧带。为1对翼形的腹膜皱襞，由子宫两侧开始，到达骨盆壁。,11,主韧带。在阔韧带下部，横行于子宫颈两侧和骨盆壁之间，为1对坚韧的平滑肌与结缔组织纤维束，又称子宫颈横韧带。为固定子宫位置的重要组织。子宫骶骨韧带。从子宫颈后面的上侧方，向两侧绕过直肠，抵达第2、第3骶椎前。韧带里含平滑肌和结缔组织，短厚有力，可以将子宫颈向后向上牵引，间接地保持子宫位置前倾。因此，正常子宫位置的维持，有赖于以上4对韧带及骨盆底的肌肉和筋膜的支托。,12,2.子宫的结构,子宫壁由外向内为浆膜、肌层及粘膜(即内膜)三层。粘膜又分功能层与基底层两部分。青春期开始，受卵巢激素的影响，（
9、其内膜表面三分之二）功能层发生周期性变化（增殖、分泌及脱落），（靠近子宫肌层的三分之一）而基底层无周期性变化。肌层最厚，肌层中含有血管，子宫收缩时压迫血管，可以有效制止子宫出血。,13,14,三.输卵管,输卵管是精子与卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带的上缘内，内侧与宫角相连通，外端游离，与卵巢接近。全长8-14 cm根据输卵管的形态由内向外分为4部分：1.子宫部 为贯穿子宫壁内的一段，很短，外侧续连输卵管峡，内侧以输卵管子宫口通子宫腔。输卵管子宫口的直径约1mm。2.输卵管峡 短而狭窄，水平向外侧移行为输卵管峡部。输卵管结扎术多在此部进行。
10、3.输卵管壶腹 此段管腔膨大成壶腹状，约占输卵管全长的三分之二段，卵子通常在此部受精。若受精卵未能移入子宫，而在输卵管内发育，即成宫外孕。4.输卵管漏斗部 为输卵管的外侧段，管腔扩大成漏斗状，漏斗中央有输卵管腹腔口，与腹膜腔相通。卵细胞经腹腔口进入输卵管。漏斗的周缘为许多指状突起，称为输卵管伞，手术时常以此作为识别输卵管的标志。,15,16,（四）卵巢,1）卵巢的形态 卵巢左右各一，灰红色，质较韧硬，呈扁平的椭圆形，表面凸隆，幼女者表面平滑，性成熟后，由于卵泡的膨大和排卵后结瘢，致使其表面往往凹凸不平 2)卵巢的功能 它为女性的性腺，其主要功能为产生卵子并排卵和分泌女性激素，这两种功能分别称为
11、卵巢的生殖功能和内分泌功能。（人类卵巢中卵泡的发育始于胚胎时期，新生儿出生时卵巢大约有200万个卵泡。儿童期多数卵泡退化，近青春期只剩下30万个卵泡。生育期每月发育一批卵泡，经过征募，选择，其中一般只有一个优势卵泡可达到完全成熟，并排出卵子，其余的卵泡发育到一定程度通过细胞凋亡机制而自行退化，称卵泡闭锁。妇女一生中只有400-500个卵泡发育成熟并排卵。）,17,女性一生各阶段的生理特点,女性一生各阶段的生理特点 女性从新生儿到衰老是渐进的生理过程，也是下丘脑垂体卵巢轴功能发育、成熟和衰老的过程。妇女一生根据其生理特点可按年龄划分为几阶段，但并无截然界限，可因遗传、环境、营养、等条件影响而有个
12、体差异。,18,(二)儿童期,从出生4周到12岁左右称儿童期(childhood)。在10岁之前，儿童体格持续增长和发育，但生殖器仍为幼稚型，阴道狭长，上皮薄、无皱襞，细胞内缺乏糖原，阴道酸度低，抗感染力弱，容易发生炎症;子宫小，宫颈较长，约占子宫全长的2/3，子宫肌层亦很薄;输卵管弯曲且很细;卵巢长而窄，卵泡虽能大量生长，但仅低度发育即萎缩、退化。子宫、输卵管及卵巢均位于腹腔内，接近骨盆入口。在儿童后期，约10岁起，卵巢内的卵泡受垂体促性腺激素的影响有一定发育并分泌性激素，但仍达不到成熟阶段。卵巢形态逐步变为扁卵圆形。女性特征开始呈现，皮下脂肪在胸、髋、肩部及耻骨前面堆积;子宫、输卵管及卵巢
13、逐渐向骨盆腔内下降:乳房开始发育,19,(一)新生儿期,出生后4周内称新生儿期(neonatal period)。女性胎儿在母体内受到胎盘及母体性腺所产生的女性激素影响，出生的新生儿常见外阴较丰满，乳房略隆起或少许泌乳，出生后脱离胎盘循环，血中女性激素水平迅速下降，可出现少量阴道流血。这些生理变化短期内均自然消退。,20,(三)青春期,从月经初潮至生殖器官逐渐发育成熟的时期称青春期(adolescence or puberty)。世界卫生组织(WHO)规定青春期为1019岁，可供参考。这一时期的生理特点:1.全身发育 此时期身高迅速增长，体型渐达成人女型。2.第一性征(first sexual
14、 characteristics)由于下丘脑与垂体促性腺激素分泌量增加及作用加强，使卵巢发育与性激素分泌逐渐增加，内、外生殖器进一步发育。外生殖器从幼稚型变为成人型；阴阜隆起，大阴唇变肥厚，小阴唇变大且有色素沉着；阴道长度及宽度增加，阴道粘膜变厚并出现皱襞；子宫增大，尤其宫体明显增大，使宫体占子宫全长的2/3；输卵管变粗，弯曲度减小；卵巢增大，皮质内有不同发育阶段的卵泡，致使卵巢表面稍呈凹凸不平。,21,3.第二性征(secondary sexual characteristics)除生殖器官以外，还有其他女性特有的征象:音调变高；乳房丰满而隆起；出现阴毛及腋毛；骨盆横径发育大于前后径；胸、肩
15、部皮下脂肪增多，呈现女性特有体态。4.月经来潮 是青春期开始的一个重要标志。青春早期各激素水平开始有规律性波动，直到雌激素水平达到一定高度而下降时，引起子宫撤退性出血即月经初潮(menarche)。由于卵巢功能尚不健全，故初潮后月经周期也多无一定规律。5.青春期激素水平的变化 青春期开始雌激素水平虽达到一定高度，但尚不足以引起黄体生成激素(luteinizing hormone,LH)的高峰，故月经周期尚不规律且多为无排卵性。据报道，初潮后头2年55%95%月经周期为无排卵性。随后，卵泡刺激素(follicle stimulating hormone,FSH)水平上升，雌激素水平也上升达成人排
16、卵前高峰水平，并持续一定时间，出现正反馈作用，诱发LH高峰而有排卵性的月经周期。此时虽已初步具有生殖能力，但整个生殖系统的功能尚未完善。,22,(四)性成熟期,一般自18岁左右开始，历时约30年，性成熟期(sexual maturity)又称生育期，此期妇女性功能旺盛，卵巢功能成熟并分泌激素，已建立规律的周期性排卵。生殖器各部位和乳房也均有不同程度的周期性改变。,23,（五）围绝经期,此期长短不一，因人而异。可始于40岁，历时10余年，甚至20年。卵巢功能逐渐衰退，生殖器官亦开始萎缩向衰退变更。曾称为更年期，于1994年WHO召开有关绝经研究进展工作会议，推荐采用围绝经期(peri-menop
17、ause)之称，包括绝经前后的一段时期，又将其分为3个阶段:1.绝经前期(premenopause)此期卵巢内卵泡数明显减少且易发生卵泡发育不全，多数妇女在绝经前月经周期不规律，常为无排卵性月经。2.绝经(menopause)自然绝经通常是指女性生命中最后一次月经，卵巢内卵泡自然耗竭，或剩余的卵泡对垂体促性腺激素丧失反应。据全国协作组资料，我国妇女的绝经平均为49.5，80%在4454岁之间。如40岁以前绝经称卵巢功能早衰。3.绝经后期(postmenopause)卵巢经一步萎缩，其内分泌功能消退。生殖器官萎缩。绝经前期由于卵巢功能逐渐衰退，卵巢激素缺乏，使围绝经期妇女出现一些血管运动障碍和神
18、经精神障碍的症状。血管运动障碍可表现为潮热和出汗；神经精神障碍可表现为情绪不稳定、不安、抑郁或烦躁、失眠和头痛等。,24,(六)老年期,一般60岁后妇女机体逐渐老化，进入老年期(senility)。此期卵巢功能已衰竭，主要表现为雌激素水平低落，不足以维持女性第二性征，生殖器官进一步萎缩老化。骨代谢失常引起骨质疏松，易发生骨折。,25,女性生殖器官有哪些自然防御功能？,从女性外生殖器官的构造可以看出：女性的阴道口与尿道口、肛门邻近，而阴道口是女性内生殖器官与外界相通的开口，因此女性生殖器官容易受到外界致病因素的侵扰。但是，女性生殖道、生殖器官在解剖和功能方面有其比较完善的自然防御系统，因此并不会
19、稍有病原体侵犯即引起妇科感染。,26,这种自然防御系统包括：,(1)女性外阴的大、小阴唇两侧相合，像两道门一样将阴道口、尿道口遮掩起来。(2)女性骨盆底有许多肌肉组织。在这些盆底肌肉的作用下，使阴道口平时处于闭合状态，阴道前、后壁紧贴，从而抵御外界致病因素的侵入。但对经产妇而言，阴道壁比较松驰，这项功能会有所减弱。,27,(3)妇女卵巢分泌的雌激素能促使阴道上皮细胞增生变厚，对病原体的抵抗力增强。另外，阴道上皮细胞内含有丰富的糖原，而正常妇女的阴道中寄生着一种叫阴道乳酸杆菌的细菌，它能使这些糖原分解为单糖，再分解成乳酸，使阴道内环境呈酸性，pH值保持在4 25。那些宜于在碱性环境中生长的病原体
20、因此会受到抑制，这就是阴道的自净作用,28,(4)在卵巢分泌的性激素的作用下，子宫颈粘膜的腺体能分泌出碱性粘液，形成粘液栓，堵塞宫颈管，将子宫颈管与外界环境隔离开，减少了细菌侵入的可能。曾有报道：在宫颈粘液栓的下1/3可以查出细菌，而粘液栓的上2/3则没有细菌查出。这可以说明，宫颈粘液栓对防止细菌上行感染有重要作用。另外，宫颈内口平时也处于闭合状态，同样可以阻止病原体的入侵。,29,(5)随着卵巢分泌的性激素的周期性变化，育龄期妇女的子宫内膜也发生周期性的剥脱，产生月经。随着子宫内膜的剥脱和经血的排出，侵入宫腔的病原体也得到清除的机会。(6)输卵管粘膜的上皮细胞有些分化成纤毛细胞，这些纤毛能够
21、向子宫方向摆动，加之输卵管的蠕动作用，都会对侵入输卵管的致病菌起到清除作用。,30,引发女性妇科炎症的常见原因有哪些？,女性生殖系统经常会感染各种炎症，出现外阴瘙痒、灼热肿痛、阴道充血、白带豆渣样、白带量多、性交疼痛，尿频、尿急、尿痛、下腹坠胀等症状，往往反反复复，经久不愈。是什么原因呢？生理原因1、女性外阴部位皮肤非常娇嫩，皮肤汗腺丰富，皱褶多，隐蔽不暴露，透气性差，最容易被病菌攻击。2、女性的生殖器、腹腔与外界是相通的，这是女性生殖器的独特之处，病菌可由阴道进入子宫。3、通常情况下，阴道内有大量的乳酸杆菌，它分解糖原产生乳酸，使阴道内呈酸性环境，不利于有害菌的生长，但在局部抵抗力下降时，有
22、些病菌和病原体就会乘虚而入。4、阴道口与尿道口、肛门临近，受到尿液、粪便的污染，容易滋生病菌。5、由于月经、妊娠等原因，子宫颈长期浸泡于刺激性的分泌物中，上皮脱落，容易导致宫颈内膜褶皱以及腺体内多种病原体潜藏其中。,31,女性常见的妇科炎症,一.滴虫阴道炎 是由阴道毛滴虫引起，是常见阴道炎。阴道毛滴虫适宜在温度25-40、pH值5.2-6.6的潮湿环境中生长，在pH5以下或7.5以上的环境中则不生长。能在35生存2日；在46时生存2060分钟；在半干燥环境中约生存10小时；在普通肥皂水中也能生存45120分钟。在Ph5以下或75以上的环境中则不生长，滴虫阴道炎患者的阴道Ph值一般为5154。隐
23、藏在腺体及阴道皱襞中的滴虫于月经前后，常得以繁殖，引起炎症的发作。它能消耗或吞噬阴道上皮细胞内的糖原，阻碍乳酸生成。滴虫不仅寄生于阴道。还常侵入尿道或尿道旁腺，甚至膀胱、肾盂以及男性的包皮褶、尿道或前列腺中，应该及时去医院检查。,32,【有哪些传染方式】直接传染：经性交传播；间接传染：经公共浴池、浴盆、浴中、游泳池、厕所、衣物、器械及敷料等途径。,33,【临床表现】主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，间或有灼热、疼痛、性交痛等。分泌物典型特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。分泌物呈脓性是因分泌物中含有白细胞，若合并其他感染则呈黄绿色；呈泡沫状有臭味坚固耐用滴虫无氧酵解碳水化合物，产生腐臭气
24、体。瘙痒部位主要为阴道口及外阴。若合并尿道感染，可有尿频尿痛，有时可见血尿。阴道毛滴虫吞噬精子，并能阻碍乳酸生成，影响精子在阴道内存活，可致不孕。检查见阴道粘膜充血，严重者可有散在出血点，宫颈甚至有出血斑点，形成“草霉样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色，黄白色稀薄液体或黄绿色脓怀分泌物，常呈泡沫状。,34,【诊断】若在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。方法；生理盐水悬滴法,【治疗】1.全身用药 初次治疗可选择甲硝唑2，单次口服，或甲硝唑400mg，每日2-3次，连服7日。甲硝唑能通过乳汁排泄，若在哺乳期用药，用药间及用药后24内不宜哺乳。2.局部用药 不能耐受口服药物或不适宜全身用药者，可选择阴
25、道局部用药。甲硝唑阴道泡腾片200mg，每晚一次，连用7日。3.性伴侣的治疗 滴虫阴道炎主要由性行为传播，性伴侣应同时进行治疗，治疗期间禁止性交。治疗后滴虫检查阴性时，仍应于下次月经净后继续治疗一疗程，方法同前，以巩固疗效。为了避免重复感染，内裤及洗涤用的毛巾，应煮沸510分钟以消灭病原体。已婚者还应检查男方是否有生殖器滴虫病，前列腺液有无滴虫，若为阳性，需同时治疗。,35,常见妇科病的临床表现：,滴虫性阴道炎：症状：白带呈泡沫状、有臭味，量多、稀薄脓性黄绿色，外阴瘙痒，或有灼热疼痛性交痛 如果有沁尿系统感染可有尿频、尿痛、血尿等。检查：阴道分泌物用显微镜观察可查到滴虫。病因：多是性传播，或是
26、通过厕所坐垫，被褥等间接 传播。后果：引发全身性感染和疾病，导致宫颈炎，盆腔炎 等。,36,念珠菌性阴道炎,1、致病菌为白色念珠菌：此菌为条件致病菌，约10%非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生，并不引起症状，当阴道内糖原增加、酸度增高，局部细胞免疫力下降，适合念珠菌的繁殖引起炎症，故多见于孕妇、糖尿病患者及接受大量雌激素治疗者，长期应用抗生素，皮质类固醇或免疫缺陷综合征、穿紧身化纤内裤、肥胖可使会阴局部的温度及湿度增加，也易使含珠菌得以繁殖而引起感染。2、传染途径：念珠菌寄生在人的阴道内、口腔、肠道内，这三个部位的念珠菌可互相自身传染，当局部环境条件适合时易发病，此外还可通过性交直接传染或接
27、触感染的衣物间接传染。3、症状：主要表现为外阴瘙痒、灼痛，严重时坐卧不宁，还可伴有尿频、尿痛及性交痛，急性期白带增多，白带特征是白色稠厚呈凝乳或豆渣样。（分泌物不易拭去）检查：见外阴抓痕，小阴唇内侧及阴道粘膜附有白色膜状物，擦除后露出红肿粘膜面，急性期还可能见到糜烂及浅表溃疡。4、诊断：在分泌物中找到白色念珠菌孢子和假菌丝即可确诊。,37,5、治疗：,消除诱因：基有糖尿病应积极治疗，及时停用广谱抗生素、雌激素、皮质类固醇激素、勤换内裤，用过的内裤、盆及毛巾均应用开水烫洗。局部用药：2%苏达水冲洗阴道外阴后，达克宁栓1枚（或克霉唑栓1枚或制霉菌素菜枚）阴道上药，连用7日为一疗程。基伴有外阴瘙痒，
28、可同时用制霉菌素或达克宁霜涂外阴。全身用药：a斯皮仁诺（每粒100mg）早晚各服饰粒，服1日。B氟尿唑：150mg顿服一次。C酮康唑：每日200-400mg,每日1次口服，连服7日。,38,霉菌性阴道炎：症状：外阴奇痒、灼热、阴道内 白带增多，豆渣样或 呈干烙样，附在阴道膜上，有时伴有尿痛，尿频。检查：阴道分泌用悬滴法或涂片法可查到霉菌。,39,病因：本病通过性传播或通过间接物体传播，存 在于人的口腔、肠道与阴道粘膜这三部位的念珠菌 相互传染，其中通过肠道自身传染是阴道反复感 染的主要来源。常见发病诱因为妊娠糖尿病大量应用免疫抑制剂及广谱抗生素此病不易根治，月经前后易复发 有资料显示：约妇女一
29、生中至少患过一次此病,40,哪些人群易患念珠菌性阴道炎,据统计，有1020的健康妇女阴道内带有白色念珠菌。那么在什么情况下会使这些白色念珠菌大量繁殖而成为致病菌呢?(1)大量使用广谱抗生素：通常妇女阴道中寄生着许多细菌，这些不同的菌群间相互制约，形成共生状态，是不致病的。广谱抗生素的大量、长期应用，使阴道内的菌群发生紊乱，相互间的抑制作用被改变，白色念珠菌得以大量繁殖。随着抗生素应用的日益广泛，念珠菌性阴道炎 的发病率也有所升高。(2)妊娠：妊娠 期体内性激素水平较平时明显升高，这会使阴道上皮细胞内 糖 原含量增加，增加阴道酸度，形成有利于念珠菌生长的环境；同时，妊娠可使细胞的免疫力下降，这就
30、使念珠菌容易致病。据统计，13的孕妇阴道中有念珠菌存在，发病率约在15左右。(3)糖尿病：患糖尿病后，体内糖代谢紊乱，血糖升高，阴道上皮细胞内糖原含量增加，同样使阴道内酸度增加，念珠菌宜于生长繁殖。(4)应用皮质类固醇：长期应用皮质类固醇会使白细胞吞噬能力下降，减低机体免疫力；同时皮质类固醇还能使机体血糖水平升高，使念珠菌性阴道炎发生的可能性增加。,41,细菌性阴道炎,1）病因 当人体雌激素水平下降 导致阴道上皮萎缩 细胞糖原减少 不利于乳酸杆菌生长 大量使用抗生素或用碱性液体过度冲洗阴道 抑制乳酸杆菌的生长 性乱 性交频繁(因精液pH为7.2-7.8)等导致致病性厌氧菌和加特纳菌大量繁殖 引
31、起阴道微生物生态平衡失调 兼氧性乳酸杆菌减少 最终导致细菌性阴道病。2）临床表现此病的典型临床症状为阴道异常分泌物明显增多 呈稀薄均质状或稀糊状 为灰白色 灰黄色或乳黄色 带有特殊的鱼腥臭味（由于厌氧菌繁殖的同时可产生胺类物质）由于碱性前列腺液可造成胺类释放 故表现为性交时或性交后臭味加重 月经期阴道PH值升高 故经期时或经期后臭味也可加重 患者外阴有不适感 包括不同程度的外阴瘙痒 一般无明显时间性 但在休息状态及心情紧张状态下痒感更加明显 尚有不同程度的外服灼热感 有的患者出现性交痛 极少数患者出现下腹疼痛 性交困难及排尿异常感 阴道粘膜上皮在发病时无明显充血表现,42,3)诊断,一 阴道分
32、泌物呈灰白色 很粘稠 甚至象面糊状 均匀一致 但不是脓性分泌物 量多少不定 二 分泌物中胺含量特别高 故呈鱼腥味 性交时或活动后往往因促进胺释放而使气味加重 分泌物中加入10%氢氧化钾后也可释出胺味 三 阴道分泌物中的PH值增高 PH范围5.0-5.5 而正常人为4.5-4.7 四 阴道分泌物的湿涂片中可检出经线索细胞 上述四项标准中 具备三项以上者即可确诊 有强调第四项为必需诊断标准,43,老年性阴道炎,【概述】老年性阴道炎常见于绝经后的老年妇女，因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，阴道壁萎缩，粘膜变薄，上皮细胞内糖原含量减少，阴道内Ph值上升，局部抵抗力降低，致病菌容易入侵繁殖引起炎症。【临床
33、表现】1、阴道分泌物增多呈淡黄色，严重者可有血样脓性白带。2、外阴有瘙痒或灼热感，检查时见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱壁消失，上皮变平滑、菲薄。3、阴道粘膜充血，有小出血点，有时有表浅溃疡。若溃疡面与对侧粘连，阴道检查时粘连可被分开而引起出血，粘连严重时可造成阴道闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道或宫腔积脓。,44,【症状体征】,主要 症状为阴道分泌物增多及外阴瘙痒、灼热感。阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者呈血样脓性白带。检查见阴道呈老年性改变，上皮萎缩，皱襞消失，上皮变平滑、菲薄。阴道粘膜充血，有小出血点，有时见浅表溃疡。若溃疡面与对侧粘连，阴道检查时粘连可被分开而引起出血，粘连严重时可造
34、成阴道狭窄甚至闭锁，炎症分泌物引流不畅可形成阴道积脓甚或宫腔积脓，目前这种情况少见。,45,【治疗】,治疗原则为增加阴道抵抗力及抑制细菌生长。1、1乳酸或05醋酸液阴道冲洗,冲洗后局部用药，甲硝唑或氟哌酸每次1片，放入阴道深部，710日为一疗程；2、雌激素局部或全身用药：一般经上述局部治疗即可奏效，对炎症较重者可辅以雌激素治疗。己烯雌酚0.1250.25mg，每晚放入阴道一次，7日为一疗程；顽固病例可口服尼尔雌醇，维持23个月。对乳癌或子宫内膜癌患者禁用雌激素。,46,急性宫颈炎,【概述】急性子宫颈炎（acute cervicitis）较慢性子宫颈炎少见，多发生于产褥感染或感染性流产。阴道滴虫
35、、霉菌及淋病感染常同时伴有急性子宫颈炎。【临床表现】白带增多是急性宫颈炎最常见的、有时甚至是唯一的症状，常呈脓性。由于宫颈炎常与尿道炎、膀胱炎或急性阴道炎、急性子宫内膜炎等并存，常使宫颈炎的其他症状被掩盖，如不同程度的下腹部、腰骶部坠痛及膀胱刺激症状等。急性淋菌性宫颈炎时，可有不同程度的发烧和白细胞增多。,47,慢性宫颈炎,【概述】慢性子宫颈炎（chronic cervicitis）是妇科疾病中最常见的一种，可能发生于急性子宫颈炎之后，或由于各种原因所致的宫颈裂伤造成宫口变形，经常极易受到外界细菌的感染。,48,【临床表现】,（一）白带增多：有时为慢性子宫颈炎的唯一症状。通常为粘稠的粘液或脓性
36、粘液。有时分泌物中可带有血丝或少量血液，也可有接触性出血。由于白带的刺激可引起外阴瘙痒。（二）疼痛：下腹或腰骶部经常出现疼痛，有时疼痛可出现在上腹部、大腿部及髋关节，每于月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症向后沿子宫骶韧带扩展或沿阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时疼痛更甚。每触及子宫颈时，立即引起髂窝、腰骶部疼，有的患者甚至可引起恶心，影响性生活。,49,（三）膀胱及肠道症状：慢性子宫颈炎可通过淋巴道播散或直接蔓延波及膀胱三角区或膀胱周围的结缔组织，因而膀胱一有尿液即有便意，出现尿频或排尿困难症状，但尿液清澈，尿常规检查正常。有些病例，炎症继续蔓延或经过连结子宫颈及
37、膀胱三角区、输尿管的淋巴径路，发生继发性尿路感染。成年妇女的慢性肾盂肾炎发生率比男性多数倍，可能与此情况有关。肠道症状的出现较膀胱症状为少，有的患者在大便时感到疼痛。（四）其他症状：如月经不调、痛经、盆腔沉重感、不孕等。,50,慢性宫颈炎种类,我们在医院做妇科检查时，常听到医生说：“你患了宫颈炎”。这里所说的宫颈炎多是指慢性宫颈炎，这是妇科的一种常见病、多发病，半数以上的已婚妇女都可能发生。慢性宫颈炎有五种临床表现形式：1、宫颈糜烂：这是最常见的一种慢性宫颈炎。表现为宫颈外口处的宫颈阴道部分外观呈细颗粒状的红色区。2、宫颈肥大：由于慢性炎症的长期刺激，子宫颈充血、水肿，腺体和间质增生，而使宫颈
38、呈不同程度的肥大。,51,3、宫颈息肉：在慢性炎症的长期刺激下，宫颈管粘膜局部增生，由于子宫具有排异作用，使增生的粘膜逐渐突出于宫颈口，形成息肉。4、宫颈腺体囊肿：又称纳博特囊肿，简称纳囊。这是由于腺体堵塞突出于宫颈表面的青白色小囊泡。5、宫颈内膜炎：即宫颈管炎。炎症局限于宫颈管粘膜及其下的组织，临床见宫颈阴道部光滑，但宫颈口充血或有脓性分泌物堵塞。,52,慢性宫颈炎,病因：慢性宫颈炎，多由急性宫颈炎转变而来，多见于分娩、流产或手术损伤。病原体侵入宫颈黏膜，并在此处潜藏，由于宫颈管内黏膜皱襞多，感染不 易彻底清除，往往变成慢性宫颈炎,1、宫颈糜烂*,病理变化：,2、宫颈肥大,3、宫颈息肉,4、
39、宫颈腺囊肿,常见妇科病的诊断和鉴定,53,急性盆腔炎,疾病概述女性盆腔生殖器官及其周围的结缔组织、盆腔腹膜发生炎症时，称为盆腔炎，包括子宫炎、输卵管卵巢炎、盆腔结缔组织炎及盆腔腹膜炎，可一处或几处同时发病，是妇女常见病之一。由于输卵管、卵巢统称附件，且输卵管发炎时常波及“近邻”的卵巢。因此，又有附件炎之称。,54,急性盆腔炎的症状可因炎症的轻重及范围大小而有所不同。常见的症状有高烧、寒战、头痛、食欲不振和下腹部疼痛。有腹膜炎时可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻的症状。炎症刺激泌尿道可出现排尿困难、尿频、尿痛的症状；如刺激直肠可出现腹泻和排便困难症状。体检时可发现下腹部肌紧张、有压痛，阴道内有大量脓性
40、分泌物、子宫颈充血，子宫两侧可摸到肿块并有压痛。,55,盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性分秘物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满；宫颈充血、水肿、举痛明显；宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增租的输卵管，有明显压痛；若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，则可触及包块且压痛明显；宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显；若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感，三合诊常能协助进一步了解盆腔情况。,56,慢性盆腔炎,
41、【慢性盆腔炎概述】慢性盆腔炎是指女性内生殖器及其周围结缔组织、盆腔腹膜的慢性炎症。其主要临床表现为月经紊乱、白带增多、腰腹疼痛及不孕等，如已形成慢性附件炎，则可触及肿块。,57,慢性盆腔炎临床表现,1.慢性盆腔痛 慢性炎症形成的瘢痕粘连及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部疼痛，常在劳累、性交后及月经前后加剧。2.不孕及异位妊娠 输卵管粘连阻塞可致不孕或异位妊娠。急性盆腔炎后不孕发生率为20-30。3.月经异常 盆腔瘀血可致经量增多，卵巢功能损害时可致月经失调；子宫内膜炎常有月经不规则，老年性子宫内膜炎可有脓血性分泌物。4.全身症状 多不明显，有时仅有低热，易感疲倦。部分患者可出现神经衰弱
42、的症状，如精神不振，失眠、周身不适等。5.体征 若为子宫内膜 炎，子宫增大、压痛；若为输卵管炎则在子宫一侧或两侧触到呈索条状增粗输卵管，并有轻度压痛；若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限，若为盆腔结缔组织炎时，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定，子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。,58,【慢性盆腔炎种类】,盆腔炎的范围主要局限于输卵管、卵巢、和盆腔结缔组织，常见的有以下类型：1、输卵管炎：是盆腔炎中最为常见的。输卵管粘膜与间质因炎症破坏，使输卵管增粗、纤维化而呈条索状或进而使卵巢、输卵管与周围器官粘连，形成质硬而固定的肿块。2
43、、输卵管积水与输卵管卵巢囊肿：输卵管发炎后，伞端粘连闭锁，管壁渗出浆液性液体，潴溜于管腔内形成输卵管积水。有明输卵管积脓的脓液吸收后，也可形成输卵管积水。如果同时累及卵巢则形成输卵管卵巢囊肿。3、慢性盆腔结缔组织炎：炎症蔓延到宫旁结缔组织和子宫骶韧带处最多见。局部组织增厚、变硬、向外呈扇形散开直达盆壁，子宫固定不动或被牵向患侧。,59,子宫肌瘤,概述子宫肌瘤（Hysteromyoma）又称子宫平滑肌瘤，是女性生殖器最常见的一种良性肿瘤。多无症状，少数表现为阴道出血，腹部触及肿物以及压迫症状等。如发生蒂扭转或其他情况时可引起疼痛。以多发性子宫肌瘤常见。本病确切病因不明，现代西医学采取性激素或手术
44、治疗，尚无其他理想疗法。雌激素可促进子宫肌瘤增大，故子宫肌瘤多发生于生育年龄妇女，而绝经后肌瘤停止生长，甚至萎缩。,60,子宫肌瘤分类,根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：1肌壁间肌瘤 肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占6070。2浆膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。3粘膜下肌瘤 肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内 4子宫颈肌瘤 较少见，肌瘤在子
45、宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤,61,2023/3/15,62,子宫肌瘤的症状,多数患者无明显症状，仅于盆腔检查时偶被发现。若出现症状，与肌瘤的部位、生长速度及肌瘤有无变性等关系密切。1、月经改变：为最常见的症状，表现为月经周期缩短、经量增多、经期延长、不规则阴道流血等。2、腹块：腹部胀大，下腹扪及肿物，伴有下坠感。3、白带增多：白带增多，有时产生大量脓血性排液及腐肉样组织排出伴臭味。,63,4、疼痛：一般患者无腹痛，常有下腹坠胀、腰背酸痛等，当浆膜下
46、肌瘤蒂扭转时，可出现急性腹痛肌瘤红色变时，腹痛剧烈且伴发热。5、压迫症状：肌瘤向前或向后生长，可压迫膀胱、尿道或直肠，引起尿频、排尿困难、尿潴留或便秘。当肌瘤向两侧生长，则形成阔韧带肌瘤，其压迫输尿管时，可引起输尿管或肾盂积水；如压迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水肿。6、不孕：肌瘤压迫输卵管使之扭曲，或使宫腔变形以致妨碍受精卵着床，导致不孕。7、继发性贫血：若患者长其月经过多可导致继生贫血，出现全身乏力、面色苍白、气短、心慌等症状。,64,子宫肌瘤体征:,与肌瘤大小、位置、数目、发及有无变性等有关。若肌瘤较大则在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大表面不规则、单个
47、或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀性增大，有时宫颈口扩张，肌瘤位于宫颈口内或脱出在阴道内。,65,2023/3/15,子宫、卵巢结构,66,妇科常见症状及体征的鉴别要点-阴道流 血,一、引起阴道流血的常见原因有以下6类。1卵巢内分泌功能变化：可引起子宫出血。包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，以及月经间期卵泡破裂，雌激素水平短暂下降所致子宫出血。2病理性妊娠：常见有流产、异位妊娠以及滋养细胞疾病等。3内生殖器炎症：有阴道炎、宫颈炎和子宫内膜炎等。4内生殖器肿瘤：子宫肌瘤是引起阴道流血的良性肿瘤，其他多为恶性肿瘤，如阴道癌、宫颈癌、
48、子宫内膜癌、子宫肉瘤及具有分泌雌激素功能的卵巢肿瘤所致。5外伤、异物和外源性性激素：阴道外伤可致阴道流血；宫腔内放置节育器或使用雌激素、孕激素不当，均可引起子宫异常出血。6某些全身性疾病：如血小板减少性紫癜、白血病、再生障碍性贫血以及肝功能损,67,【阴道流血的临床表现及其鉴别要点】,1有周期规律的阴道流血的临床表现(1)经量增多：主要表现为月经周期正常，但经量多或经期延长。此型流血多与子宫肌瘤、子宫腺肌病或放置宫内节育器有关。(2)月经间期出血：发生在两次月经来潮的中期，常历时34日，一般出血量少于月经血量，偶可伴下腹部疼痛或不适。此类出血是由月经间期卵泡破裂，雌激素水平暂时下降所致，又称排
49、卵期出血。(3)经前或经后点滴出血：月经来潮前或来潮后数日持续少量阴道流血，常淋漓不尽。可见于排卵性月经失调或放置宫内节育器的副反应。子宫内膜异位症也可出现类似情况。,68,2无周期规律的阴道流血,(1)接触性出血：于性交后或阴道检查后立即出现的阴道流血，色鲜红，量可多可少，常见于急性宫颈炎、早期宫颈癌、宫颈息肉或子宫粘膜下肌瘤。(2)停经后阴道流血：若患者为育龄妇女，伴有或不伴有下腹部疼痛、恶心等症状，首先考虑与妊娠相关的疾病，如流产、异位妊娠或滋养细胞疾病等；若患者为青春期无性生活史女性或围绝经期妇女，且不伴有其他症状，应考虑无排卵性功能失调性子宫出血。对于后者应先排除生殖道恶性肿瘤。(3)绝经后阴道流血：一般流血量较少，可持续不尽或反复流血。偶可伴下腹部疼痛。首先应考虑子宫内膜癌，也可见于老年性阴道炎或子宫内膜炎等。(4)外伤后阴道流血：常见于发生骑跨伤后，流血量可多可少，伴外阴部疼痛。年龄对阴道流血原因的诊断有重要的参考价值。不同年龄期女性阴道流血原因也不相同,69,
