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1、目的与要求,?,掌握：急性肝功能衰竭病因、发病机制、临床,表现、诊断及治疗,?,熟悉：麻醉手术后肝功能障碍的原因及临床特,征,?,了解：肝移植术后常见问题及治疗原则,甲状腺功能亢进症危象,?,甲亢危象是甲亢的一种严重并发症,?,常发生于未经治疗或治疗不彻底者，加之某些应激,因素使原有症状突然加重而达到危及生命的状态,?,死亡原因常为心力衰竭、高热脱水、电解质紊乱,?,其发生可能与单位时间内甲状腺激素分泌增多、交,感神经兴奋性或应激性增高以及应激时肾上腺皮质,储备功能不足等因素有关,诱因,一、甲状腺手术,二、感染,三、其他,1,强烈精神刺激，过度疲劳，妊娠毒血症，分娩等。,2,放射性碘治疗后,3
2、,药物反应，如输液反应，胰岛素引起的低血糖、洋地黄中,毒等。,4,代谢性疾病：如控制不住的糖尿病，脱水、酸碱失衡等,5,心血管疾病，如充血性心力衰竭、肺梗塞等,6,甲亢未控制患者，反复多次检查或挤压甲状腺,7,尚未控制的甲亢患者，突然停用抗甲状腺药物。,发病机理,?,由于感染，甲状腺手术放射碘治疗以及过,度挤压甲状腺等诱因的影响下，单位时间内过,多大量的甲状腺激素释放入血,?,应激下儿茶酚胺活力增强,?,机体对甲状腺激素耐受性降低,临床表现,一,先兆危象,体温在,3839,之间。,心率在,120159,次,/min,，也可有心律不齐。,食欲不振、恶心、大便次数多、多汗。,焦虑、烦躁不安、危急预
3、感,临床表现,二、典型的甲状腺功能亢进危象,?,全身性症状,高热,39,以上，大汗淋漓，皮肤,潮红，继而汗闭，皮肤粘膜干燥，苍白，脱水,?,神经系统,极度烦躁不安，精神变态，以至麻,痹、谵妄、昏迷。,?,心血管系统,心动过速，心率在,160,次分以,上，可出现心律失常，如过早搏动、心房颤动,心房扑动、室上性心动过速、房室传导阻滞等,。原有甲亢性心脏病者易发生心力衰竭。,?,消化系统,厌食、恶心、呕吐、腹泻、黄疸,临床表现,?,三,不典型的甲状腺功能亢进症危象,?,心血管系统：心房纤颤等严重心律紊乱或,心力衰竭。,?,消化系统：恶心、呕吐、腹泻、黄疸。,?,精神神经症状：精神病或淡漠、木僵、极,
4、度衰弱、嗜睡、反应迟钝、昏迷。,?,体温过低、皮肤干燥无汗。,实验室检查,?,甲状腺功能,血浆总,T3,、,T4,游离,T3,、,T4,明显,增高，尤其总,T3,及游离,T3,，价值更大。甲状,腺吸碘率增高。,?,儿茶酚胺可升高,?,其他检查,转氨酶，,-,谷酰转肽酶可升高。黄,疸时血清胆红素升高。胆固醇多低于正常。电,解质，可出现血钠，钾、镁、磷降低。,治,疗,?,一般治疗,?,镇静,对兴奋、烦躁、谵妄，抽搐者，可用安,定,5,10mg,肌注或静注；也可用苯巴比妥钠,0.1,0,2,肌拄，每隔,6,8,小时一次，,?,降温,对高热或超高热患者，首先物理降温，,同时要用药物降温，用氯丙嗪,25
5、50mg,肌注或,静滴，,?,全身支持治疗,纠正水和电解质紊乱，吸氧，,处理心功能不全，保肝等。,治,疗,?,二、特殊治疗,?,抑制甲状腺激素的合成,立即给予大剂量抗甲,状腺药物，以丙基硫氧嘧啶为首选,。,?,抑制甲状腺中甲状腺激素向血中的释放,复方,碘溶液每次,1020,滴鼻饲，每,6,小时一次，也可,静脉滴注碘化钠,1.0g,溶于,500ml,液体中，,24,小,时,13g,。,治,疗,?,降低周围组织对甲状腺激素和儿茶酚胺的反应,性,用肾上腺素能受体阻滞剂,?,降低血中甲状腺激素水平,如病人对常规治疗,无反应，特别是伴有神志障碍或循环中,T4,极,高者，可考虑腹膜透析，人工肾及换血疗法，
6、,可将血中大量激素迅速清除。,治,疗,?,拮抗应激,应用肾上腺皮质激素，在发生危象,时，对肾上腺皮质激素的需要量增加，尤其在,高热或休克时，宜加用皮质激素，并具有非特,异性退热、抗毒、抗休克作用。可用氢化可的,松,300,500mg,日静滴。也可用地塞米松,15,30mg,。病情好转后。逐步减量以至停用。,?,积极控制诱因,有感染者应采用有效抗菌素治,疗。伴有其他疾病者，应同时积极治疗。,急性肾上腺皮质功能减退危象,是在各种应激情况下引起肾上腺皮质,发生急性功能衰竭，多表现为感染，,高热、胃肠紊乱、惊厥，休克、昏迷,等症状,病因与诱因,慢性肾上腺皮质功能或垂体机能减退的患者,处于应激状态下如感
7、染、创伤、手术，胃肠紊,乱、精神刺激，停用激素等情况，使功能已经,减退的肾上腺皮质因负荷突然增重而衰竭,长期应用大剂量肾上腺皮质激素治疗，引起继,发性肾上腺皮质萎缩，对应激的反应性差，如,骤然停药或迅速减量，可诱发危象。,病因与诱因,?,三、急性肾上腺出血,?,(,一,),见于全身出血的急性传染病或血液病,如脑膜炎双球菌,败血症，流血性出血热，急性白血病和各种原因引起的弥漫,性血管内凝血等引起双侧肾上腺皮质出血。,?,(,二,),新生儿由于难产，窒息，复苏手术过程中，有时可引起,创伤性出血。,?,(,三,),双侧肾上腺静脉栓塞或血栓形成。,?,(,四,),应用肝素等抗凝药物治疗。,?,四、肾上
8、腺手术后，两侧肾上腺切除过多或一侧肾上腺切,除时另一侧肾上腺萎缩。,?,五、肾上腺皮质激素合成严重障碍,如先天性肾上腺羟化酶,缺陷病遇各种应激时。,临床表现,?,全身症状,脱水，少尿，皮肤紫癜，原有皮肤,色素沉着的更为增深，大多有高热，有时体温,可低于正常。,?,循环系统,由于水、钠大量丢失，血容量减少,，表现为脉搏细弱、皮肤湿冷，出现花纹，四,肢末梢冷而发绀，心率增快、心律不齐、血压,下降，重症者血压测不出，呈现明显的休克及,周围循环衰竭，心律失常，休克等。,临床表现,?,消化系统,糖皮质激素缺乏致胃液分泌减少，,胃酸和胃蛋白酶含量降低，肠吸收不良以及水,、电介质失衡而表现食欲减退、恶心、呕
9、吐、,腹痛、腹泻、腹胀，剧烈腹痛而酷似急腹症，,但无腹膜炎及肌紧张体征。,?,神经系统,精神萎靡、烦躁不安或嗜睡，谵妄,或神志模糊，重症呈昏迷，低血糖者表现无力,、出汗，视物不清、复视或出现低血糖昏迷,?,泌尿系统,由于血压下降，肾血流量减少，肾,功能减退而出现尿少、氮质血症,实验室检查,血象检查：伴有严重感染的患者白细胞总数,和中性粒细胞明显升高，一般患者周围血中嗜,酸性粒细胞计数可增高，血小板计数减低。,生化检查：呈现低钠血症和高钾血症，空腹,血糖降低，血尿素氮、二氧化碳结合力均降低,，在激素治疗前采血测血浆皮质醇亦降低。,心电图检查：呈现心率增快、心律失常、低,电压、,QT,间期延长。,
10、实验室检查,?,X,线摄片：在伴有感染时摄胸片可显示相应,的肺部感染或心脏改变，腹部平片尚可显示肾,上腺钙化影。,?,尿液检查：小便,17-,羟，,17-,酮降低，尿排钠,增加。,其他：凝血时间延长，凝血酶原时间延长,若病人情况允许尚可作,ACTH,兴奋试验以检,测肾上腺皮质储备功能，鉴别原发性或继发性,肾上腺皮质功能减退,诊断,?,根据上述病因，出现难以用其他原因解释的恶,心、呕吐，休克或意识障碍时，就应想到本病,的可能。,?,然后再参考是否末稍血中嗜酸粒细胞计数增高,，血钠低，血钾高，血氯低，血糖低，心电图,呈低电压等综合判断,治疗,?,一、迅速补充足量的肾上腺皮质激素,首先立,即静脉推注
11、琥珀酸氢化可的松,100mg,，或用,5%,葡萄糖盐水,500,1000ml,加入氢化可的松,100,200mg,于,2,4,小时滴完，以后每,6,小时滴,入,100mg,，第一个,24,小时应给氢化可的松,300,500 mg,，剂量依病情而定，若病情已改善，,而且比较稳定，次日减至每日,200mg,，继而,100mg,，呕吐停止，可进食者，可改为口服，,治疗,?,二、补液,典型的危象患者液体损失量约达细,胞外液的,1,5,，故于初治的第一、二日内应迅,速补充生理盐水每日,2000-3000ml,，对于以糖,皮质激素缺乏为主，脱水不甚严重者，补盐水,量适当减少，补充葡萄糖液以控制低血糖。,?
12、,三、抗休克,经用激素和输液后仍处在休克状,态，可给升压药物，并给输血或输血浆。,治疗,?,四、抗感染,对有感染的病人要积极控制感染,尤其对严重败血症者，更应采用有效的抗菌素,?,五、其他对症治疗,降温、给氧、有低血糖时,可静注高渗葡萄糖，经扩容后血压或中心静脉,压测定仍显示血容量不足者，可适当补充胶体,溶液，根据情况选用新鲜全血、血浆或白蛋白,，在病情稳定后给予适当的饮食和支持治疗。,高渗性非酮症高血糖昏迷,糖尿病并发症分类：,急性并发症,慢性并发症,大血管,微血管,糖尿病酮症酸中毒,冠心病,视网膜病变,高渗性非酮症酸中毒,脑血管疾病,肾病,低血糖,周围血管病变,神经病变,糖尿病酮症酸中毒,
13、DKA,?,由于糖尿病极度控制不良所产生的一,种需要急诊治疗的情况，患者血酮体,水平,(,乙酰乙酸以及,?,-,羟丁酸,),超过,5mmol/L,，需要对患者采取积极的胰,岛素及静脉补液治疗,DKA,?,酮症,?,酸中毒,?,昏迷,诱因,?,感染,?,手术,?,停,INS,或减量,诱发糖尿病酮症酸中毒的原因,28%,1%,43%,5%,13%,10%,新诊断,1,型糖尿病,感染,原因未知,其它原因,治疗错误,心肌梗塞,机理,INS,肝糖,血,血糖,细胞外液高渗,细胞内脱水,水,电解质丢失,游离脂肪酸,（肝内）,血酮体,大量酮体（乙酰乙酸，,-,羟丁酸、丙酮）,周围组织,肾,血浆,NaCO3,酮
14、尿,血,PH,代酸,临床症状,?,多尿、夜尿增多、烦渴,?,体重下降,?,疲乏无力,?,视力模糊,?,酸中毒呼吸,(Kussmaul,呼吸,),?,腹痛,(,特别是儿童,),?,恶心呕吐,?,腿痉挛,?,精神混乱以及嗜睡,?,昏迷,(,发生率为,10%),患者发生糖尿病酮症酸中毒时，胰岛,素治疗目的,?,抑制脂肪分解，酮体产生,?,抑制肝脏葡萄糖产生,?,加强外周组织对葡萄糖及酮体的摄取利用,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,水电解质,?,液体量：,1,升,/,小时，给,3,小时,;,此后根据需要调整：通,常治疗的第一个,24,小时内液体总量为,4-6,升,?,液体种类：通常使用等渗盐水；,如果血浆钠
15、离子超过,150mmol/L,使用低渗,盐水，,此类液体最多,1-2,升；,当血糖降至,15mmol/L,后，每,4-6,小时使用,1,升,5%,的葡萄糖；,如果血,PH,值,7.0,使用碳酸氢钠,糖尿病酮症酸中毒治疗指南,补钾,?,除非血钾浓度,3.5mmol/L,，否则在第一个,1,升,液体中，不需要加钾,?,根据以下血钾浓度，考虑补钾量,血钾,3.5mmol/L,，加,40mmol,氯化钾,(,严重的,低钾血症有可能需要积极的补钾,),血钾,3.5-5.5mmol/L,，加氯化钾,20mmol,血钾,5.5mmol/L,，不需加氯化钾,注意：,20mmol,氯化钾,=1.5g,糖尿病酮症
16、酸中毒治疗指南,胰岛素,?,持续静脉输注,?,初始剂量为,0.1,单位,/,公斤,/,小时,(,平均,6,单位,/,小时,),直到,血糖降至,15mmol/L,。随后调整输注,5%,葡萄糖时的,胰岛素输注速度,(,通常为,1-4,单位,/,小时,),以使患者血糖,维持在,5-10mmol/L,，直到患者能进食为止,?,肌肉注射,(,少用,主要用于轻型,DKA),：初始剂量为,20,单,位，随后,5-10,单位,/,小时，直到血糖降至,10-15mmol/L,。以后将胰岛素剂量改为每,6,小时,10,单位皮下注射，,直到患者可以进食为止,高渗性非酮症高血糖昏迷,特点,:,?,严重高血糖,通常,3
17、3.3 mmol/L(600mg/dl),?,高血浆渗透压,350 mmol/L,?,严重脱水,:,血清钠,150 mmol/L,?,无明显酮症,?,伴有进行性意识障碍,诱发原因,?,感染,?,某些抗高血压治疗如利尿剂，或者,?,受体阻滞,剂,?,其它药物，如类固醇激素、环胞霉素、大仑丁,、西咪替丁、酚噻嗪衍生物,?,饮用过多的含葡萄糖饮料,临床症状,糖尿病非酮体高渗性综合症典型的临床症,状有多尿、烦渴以及渐进性意识障碍。,其症状的出现有可能需要经历几个星期,的时间,诊断,?,当患者存在显著的高血糖,(,通常为,33.3mmol/L,，有时可以达到,100mmol/L),，以及血浆渗透压,升高,(350mosmol/L),，并且无酮体及酸中毒,?,血浆渗透压的计算法：血浆渗透压,(mosmol/L),=,2x(,血钠,mmol/L+,血钾,mmol/L)+,血葡萄糖水,平,mmol/L,+,血浆尿素氮水平,mmol/L,治疗,补液、纠正电解质紊乱及胰岛素治疗。,非酮体高渗性综合症得到纠正后，患者,最好坚持皮下胰岛素注射治疗。为了避,免糖尿病非酮体高渗性综合症再次复发,，糖尿病患者应尽量避免使用利尿药，,并且禁饮用含葡萄糖的饮料,
