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1、围术期疼痛管理专家共识,目录,手术后疼痛及对机体的影响疼痛评估急性疼痛的管理和监护常用镇痛药物给药途径和给药方案,1,2,3,4,5,术后疼痛对机体的不利影响,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,手术后疼痛是急性伤害性疼痛,疼痛,急性疼痛持续时间短于1个月，常与手术创伤、组织损伤或某些疾病状态有关,慢性疼痛持续3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,手术后疼痛,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,性质为急性伤害性疼痛,初始状态下未 充分控制,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天),术后慢性痛形成的易发因素,术前长于1个月的中到重度疼痛、精神易激、抑郁、多次手术术中或术后损伤
2、神经采用放疗、化疗最突出因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁,疼痛评估,疼痛强度评估视觉模拟评分法数字等级评定量表语言等级评定量表Wong-Baker面部表情量表治疗效果的评估,视觉模拟评分法,一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,数字等级评定量表,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为不影响睡眠的轻度痛，47为中度痛，7以上为导致不能睡眠的重度痛,语言等级评定量表,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,Wong-Baker面部表情量表,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,
3、疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-5岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,治疗效果的评估,疗效评估原则：评估静息和运动时的疼痛强度，只有运动时疼痛减轻才能保证患者术后躯体功能的最大恢复在疼痛未稳定控制时，应反复评估每次药物治疗/方法干预后的效果。原则上静脉给药后5-15min、口服用药后1h应评估治疗效果；对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物疼痛和对治疗的反应包括副作用均应清楚地记录在表上对突如其来的剧烈疼痛，尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估
4、，同时对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓等情况作出新的诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度，及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用VAS评分，“0”为不满意，“10”为十分满意,急性疼痛管理组织概述,疼痛病人的监护,术后镇痛观察记录表,术后镇痛药物配方及给药记录表,副作用处理原则,术后镇痛观察记录表,术后镇痛药物配方及给药记录表,副作用处理原则,常用镇痛药物,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAIDs),曲马多,阿片类镇痛药,局部麻醉药,对乙酰氨基酚和NSAIDs概述,是一类具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿作用的药物主要作用机制是抑制环氧合酶(COX)和前列腺素(PGs)
5、的合成对COX-1和COX-2作用的选择性是其发挥不同药理作用和引起不良反应的主要原因之一,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药,NSAIDs常见不良反应,使用环氧化酶抑制剂的高危因素,年龄65 岁(男性易发)原有易损脏器的基础疾病：上消化道溃疡、出血史；缺血性心脏病或脑血管病史(冠状动脉搭桥围术期禁用，脑卒中或脑缺血发作史慎用)；肾功能障碍；出、凝血机制障碍(包括使用抗凝药)同时服用皮质激素或血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂长时间、大剂量服用高血压、高血糖、吸烟、酗酒,术后应用环氧化酶抑制剂的主要指征与注意事项,中小手术后镇痛大手术与阿片药物或曲马多联合或多模式镇痛，有显著的阿片节俭作用大手术后PCA停
6、用后，残留痛的镇痛术前给药，发挥术前抗炎和抑制超敏作用,NSAIDs药物均有“封顶”效应，故不应超量给药缓慢静脉滴注不易达到有效血药浓度，应给予负荷量此类药物的血浆蛋白结合率高，故不同时使用两种药物，但同类药物中，一种药物效果不佳，可能另外一种药物仍有较好作用,主要指征,注意事项,特耐临床优势简介,镇痛疗效：特耐快速起效，持久有效,快速起效：单次静注或肌注特耐40mg，713分钟即可出现可感知的止痛作用持久有效：单次给药后，特耐止痛时间在612小时甚至更长,特耐产品说明书,给药后时间(h),平均疼痛强度差别,特耐强效镇痛：单支剂量静脉注射镇痛疗效优于吗啡4mg,*P0.05 vs 吗啡 4mg
7、,7,8,10,12,*,*,*,*,*,*,0,1,2,3,4,6,5,Rasmussen GL,et al.Am J Orthop.2002;31:336-343,特耐强效镇痛：单支剂量肌注镇痛疗效优于吗啡6mg,P0.01,P=NS,4 h,6 h,疼痛缓解时间加权平均值,T.Philip Malan,et al.Anesth Analg 2005;100:45460,特耐不影响血小板聚集,0,20,40,60,80,100,基线,给药前30min,2 h,4 h,6 h,第8天,*,*,*,平均血小板聚集百分率(%),*P0.001酮洛酸vs安慰剂,Robert J.Noveck,et
8、 al.Clin Drug Invest 2001;21(7):465-476,特耐胃肠道溃疡发生率显著低于传统NSAIDs,内窥镜可见胃十二指肠溃疡发生率,*P 0.001,*,Stuart I.Harris,et al.Harris,J Clin Gastroenterol 2004;38:575-580,特耐在非心血管手术中不增加心血管危险,心肌梗塞 心脏骤停 急性缺血性发作 深静脉血栓形成 肺动脉栓塞 心血管不良事件,P=1.0,Nancy A.Nussmeier,et al.Anesthesiology 2006;104:51826,心血管不良事件发生率,帕瑞昔布/伐地昔布组,安慰剂
9、组,曲马多：手性药物，除母体药物外主要代谢产物M1有较母体药物强近300倍的止痛效应。止痛机制为弱阿片受体结合（与阿片受体亲和力为吗啡16000，止痛作用为吗啡当量剂量的110）和激动中枢 2肾上腺素能受体，此外对5-HT受体有激动作用。几无脏器毒性，主要副作用为恶心、呕吐、头晕、5-HT综合症，日剂量不超过400mg。,曲马多,阿片类镇痛药概述,阿片类药物的应用,最大镇痛作用,不产生严重 副作用,平衡,阿片类药物常见副作用及处理,未完接下一张,阿片类药物常见副作用及处理,接上一张,局部麻醉药,给药途径和给药方案,全身给药,局部给药,病人自控镇痛,口服给药、肌肉注射给药、静脉注射给药,局部浸润
10、、外周神经阻滞、硬脊膜外腔给药,PCIA、PCEA、PCSA、PCNA,多模式镇痛,镇痛药物的联合应用镇痛方法的联合应用,全身给药,静脉注射给药,单次或间断静脉注射给药,持续静脉注射给药,适用于门诊手术和短小手术药物血浆浓度峰谷比大，易出现镇痛盲区，需按时给药静脉炎、皮下渗漏为常见并发症常用药物有NSAIDs(酮洛酸、氯诺昔康、氟比洛芬酯、帕瑞昔布)、曲马多和阿片类(哌替啶、吗啡、芬太尼、舒芬太尼)的注射剂,一般先给负荷量，迅速达到镇痛效应后，以维持量维持镇痛作用由于术后不同状态疼痛阈值变化，药物恒量输注的半衰期不等，更主张使用病人自控方法，达到持续镇痛和迅速制止爆发痛,局部给药,局部浸润,硬
11、脊膜外腔给药,外周神经阻滞,局部浸润推荐方案,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,病人自控镇痛,术后镇痛最常用和最理想的方法,适用于手术后中到重度疼痛,起效较快无镇痛盲区,血药浓度相对稳定,及时控制爆发痛,用药个体化满意度高,疗效与副作用比值大,优,点,基本要素,保证术后达到稳定的、持续的镇痛效果和效应室浓度。静脉PCA时，对芬太尼等脂溶性高、蓄积作用强的药物应不用恒定的背景剂量或仅用低剂量,术后立刻给予，药物需起效快，剂量应能制止术后痛，避免术后出现镇痛空白期，不影响术后拔管,使用速效药物，迅速制止爆发痛。一般冲击剂量相当于日剂量的1/101/12,保证在
12、给予第一次冲击剂量达到最大作用后，才能给予第二次剂量，避免药物中毒,负荷剂量,持续剂量,冲击剂量,锁定时间,PCA镇痛疗效评估,VAS 01，镇静评分01分，无明显运动阻滞PCA泵有效按压数/总按压数比值接近1，没有采用其他镇痛药物,镇痛疗效评估,最大镇痛作用,最小副作用,副作用轻微或缺如病人评价满意,良 好,PCA不同给药途径,PCIA推荐方案,硬膜外术后镇痛的局麻药和阿片药物配方,常用持续外周神经阻滞局麻药及用量,多模式镇痛,联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，由于每种药物的剂量减小，副作用相应降低，镇痛作用相加或协同，从而达到最大的效应/副作用比。,临床上常在下列类型药物之间进行组合：对乙酰氨基酚、NSAIDs、曲马多和阿片类,镇痛药物的联合应用,镇痛方法的联合应用,主要指局部麻醉药切口浸润(区域阻滞或神经干阻滞)与全身性镇痛药(NSAIDs或曲马多或阿片类)的联合应用。病人镇痛药的需要量明显降低，疼痛评分减低，药物的不良反应发生率低。,多模式镇痛的实施,
