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1、外科补液与肠外营养支持,每日补液量,生理需要量额外丧失量已丧失量,外科补液,每日补液总量:生理需要量、已丧失量和额外丧失量三个部分。还要根据患者的营养状况和手术创伤的程度，考虑是否给予营养支持。补液成份包括：水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。,补液方案的制定,生理需要量（全补）：补液量2000ml，其中生理盐水或平衡盐溶液500ml，排尿正常者每日补10%KCl 30ml。额外丧失量（全补）：有无消化液丧失、发热、出汗、非显性失水和多尿等。已损失量（先补一半）：有无缺水、低钠血症及其程度，根据前述方法补充。如患者存在血容量严重不足和酸碱平衡紊乱，应先给予纠正。,实用的外科补液量,一、量根据体重
2、调整根据体温，大于37摄氏度，每升高一度，多补35ml/kg。特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）,补液的基本原则,“一、二、三、四”一个计划：一个24小时计划,二、质：糖，一般指葡萄糖，250300g（5%葡萄糖注射液 规格100ml：5g，250ml：12.5g，500ml：25g10%葡萄糖注射液 规格100ml：10g，250ml：25g，500ml：50g）盐，一般指氯化钠，45g（0.9%氯化钠注射液：取0.9克氯化钠，溶解在少量蒸馏水中，稀释到100毫升。0.9%氯化钠注射液 规格 100ml：0.9g，250ml：2.25g，5
3、00ml：4.5g）钾，一般指氯化钾，34g（10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g。一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。,三、还要注意：根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。如低血压，尿量少，等低容量的情况。注意改善循环。根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。,4.禁食大于3天，每天补20脂肪乳250ml。5。
4、糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根据具体血糖情况。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。,补液,(1)制定补液计划。根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划，包括三个内容：,估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l2量)估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量体温每升高1度每千克体重应补35m液体）。气管切开呼气散失的液体量：大汗丢失的液体量等。每日
5、正常生理需要液体量，2000ml计算补什么?补液的具体内容?,根据病人的具体情况选用：晶体液(电解质)常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；胶体液常用：血、血浆、右旋糖酐等补热量常用l0葡萄糖盐水；碱性液体常用5碳酸氢钠或11 2乳酸钠，用以纠正酸中毒。,怎么补?具体补液方法：,补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡；扩容时，先用晶体后用胶体补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴相当于每小时250m1注意：心、脑、肾功能障碍者补液应慢，补钾时速度要慢；抢救休克时速度应快应用甘露醇脱水时速度要快,营养支持近30年一大医学进展,营养支持的概念不再是单独提供营养的方法，而是许多疾病必不可少的治疗
6、措施，,减轻术后负氮平衡氮供给量为0.250.30g/kg/day热氮比为：100150kcal：1g氨基酸一般不作为能量物质来考虑,氮源（氨基酸）,100g葡萄糖已有较理想的节氮效应200g稍微进一步减少术后氮排出一般不超过300g/d1g葡萄糖代谢产生热卡4kcal必要时加用胰岛素（510g：1单位）,糖的供给,手术应激,神经内分泌系统,儿茶酚胺、糖皮质激素生长激素、胰高血糖素抗利尿激素,糖利用率、糖耐量 糖异生,胰岛素抵抗,高血糖,糖代谢紊乱,Ca、Mg、P多种维生素 水溶性、脂溶性微量元素,其它营养物质,能量密度较高(9kcal/g)是较理想的术后能源有10%、20%、30%LCT：常
7、用，防止必需脂肪酸缺乏MCT/LCT：肝病、危重病等,脂肪乳剂,术后脂肪代谢,脂肪氧化增加脂肪廓清加快加速利用脂肪,葡萄糖注射液提供基本的能量复方氨基酸注射液提供氮源脂肪乳剂提供了高的能量双能源能量供应更合理,营养支持效果明显提高!,能量的供应要适当“静脉高营养”的提法已不合理术后营养总能量供给一般为 3035kcal/kg/day非蛋白热卡(NPC)2530kcal/kg/day,总能量供给,PN中的热量分配非蛋白热卡(NPC):占85%碳水化合物（糖）：占NPC 50-70%（200-300g/d）脂肪（乳化脂肪）：占NPC 30-50%（50-100g/d）蛋白质（氨基酸）：15%（50
8、-80g/d）热氮比：100-150kCal：1gN 糖脂比：7：35：5,PN时要增加钾的补充，尤其是应用胰岛素者一般每供给热卡1000kcal，增加补氯化钾1g,病 例,女性，42岁。ERCP后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500mlT38，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案?,总液体量：?5%糖盐水：?10%糖水：?10%KCl：?复合氨基酸溶液:?脂肪乳剂：
9、?其它液体：?,生理需要量,总液体量2000ml氯化钠4.5克5%GNS或平衡盐溶液500ml10%KCl 30ml余用其它液体:糖+其它,额外丧失量,胃肠液：2/3补盐，每1000ml补10%KCl10ml胆汁：参照上述，注意补碱引流液：参照上述，注意补胶体物质发热：每升高1度补生理量的10%，糖盐各半出汗：中度补500ml，糖盐各半气管切开：每天1000ml糖水,已丧失量,有无失水 轻度（体重4%）中度（体重6%）重度（体重7%）补什么液体 等渗性：补糖盐各半 高渗性：暂不补盐水 低渗性：按缺钠程度计算当天只补1/2量,特殊的已丧失量,有无低血钾：要按照补钾原则 有无代谢性酸中毒：中度以上
10、才补碱 也是先补1/2量,病 例,女性，42岁。ERCP后第2天消瘦，体重45kg，皮肤稍干燥、舌稍干、无眼球凹陷昨天尿量1500ml，鼻胆管管引出胆汁500mlT38，P80bpm，Bp120/70mmHg血生化：Na+138mmol/L，K+3.5mmol/L,Cl-105mmol/L,Glu 6.5mmol/L问题:请制定本病例的24小时补液方案,病例1的补液方案（液体）,1.生理量2000ml（其中5%GNS 500ml）2.已丧失量:轻度等渗性失水 45kg4%1000 1/2=900ml（其中5%GNS 450ml）3.额外丧失量：500ml 胆汁500ml（其中5%GNS 330
11、ml）体温升高1:2000 10%=200ml（其中5%GNS 100ml）总液体量：2000ml+900ml+500ml+200ml=3600 ml其中 5%GNS:500+450+330+100=1380ml1500ml 葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=3600-1500=2100ml,总热卡：45 kg30=1350kcal葡萄糖：1350kcal 60%=810kcal200克 其中 5%GNS 1500ml 75克 余125克糖可用25%GS 300ml+10%GS500ml=800ml脂肪乳剂：1350kcal 40%=540kcal 60克 10%脂肪乳500ml氨基酸：450.
12、25=11.25克氮11.256.25=70克氨基酸 7%氨基酸1000ml(10%AAco700ml)10%KCl:30ml（生理）+5ml（引流）+13ml（PN）=50ml其它:胰岛素（2040单位）、多种维生素等葡萄糖+氨基酸+脂肪乳剂+其它=800+500+7008002100ml,病例1的补液方案（能量）,谢谢大家！,历史岳麓版第13课交通与通讯的变化资料,精品课件欢迎使用,自读教材填要点,一、铁路，更多的铁路 1地位 铁路是 建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2出现 1881年，中国自建的第一条铁路唐山 至胥各庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。,交通运
13、输,开平,3发展(1)原因：甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。修路成为中国人 的强烈愿望。(2)成果：1909年 建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4制约因素 政潮迭起，军阀混战，社会经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。,修筑权,救亡图存,京张铁路,二、水运与航空 1水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2航空(1)起步：1918年，附设在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。,轮船招商局,水上
14、飞机,筹办航空事宜,处,三、从驿传到邮政 1邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。,邮传部,万国邮联大会,2电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在 架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年代情况才发生变化。3交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人们的生活。,台湾,出
15、行,方式,多姿多彩,合作探究提认知,电视剧闯关东讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。,依据材料概括晚清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。,串点成面握全局,一、近代交通业发展的原因、特点及影响 1原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强
16、侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条件。,2特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。,1李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和
17、三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A打破了外商对中国航运业的垄断B阻止了外国对中国的经济侵略C标志着中国近代化的起步D使李鸿章转变为民族资本家,解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A,二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(2)通讯
18、工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。,2清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A电话 B汽车C电报 D火车解析：从“万钧柁”“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D,典题例析,例1上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A江南制造总局的汽车 B洋人发明的火车 C轮船招商局的轮船 D福州船政局的军舰,解析由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。答案C,
19、题组冲关,1中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A公路运输 B铁路运输C轮船运输 D航空运输解析：根据所学1872年李鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C,2.右图是1909年民呼日报上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A帝国主义掠夺中国铁路权益B西方国家学习中国文化C西方列强掀起瓜分中国狂潮D西方八国组成联军侵略中国,解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法
20、错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A,典题例析,例2(2010福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A电报业 B大众报业 C铁路交通业 D轮船航运业 解析材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。答案A,题组冲关,3假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A乘坐飞机赴各地了解 B通过无线电报输送讯息C通过互联网 D乘坐火车赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B,4下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A信息传递快捷简便B改变着人们的思想观念C阻碍了人们的感情交流D影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C,
