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1、大量用血的输血方案 ppt课件,患者，男性，68岁，主因“间断咳嗽、咯痰伴痰中带血1月余”入院。入院诊断：1.支气管扩张（左肺下叶）；2.双侧肺气肿；3.肺大疱。患者于2013年3月12日行全麻下全左肺切除术。,第 3 页,术前,术后,术后一天,血常规：Hb 141g/L Hct 43.5%PLT 220109/L血 凝：PT 10.2s APTT 34.3s INR 0.95 Fib 3.05g/L,术中出血6000ml，输注：悬浮红细胞13U 血浆1400ml 冷沉淀8U,第 4 页,4 大量输血并发症处理,1 大量输血概念,2 大量输血病理改变,3 大量输血治疗方案,第 5 页,第 6
2、页,美、英、奥,美、奥,第 7 页,第 8 页,-岁(),-岁(),-岁(),-岁(),儿童标准,第 9 页,第 10 页,4 大量输血并发症处理,1 大量输血概念,2 大量输血病理改变,3 大量输血治疗方案,第 11 页,Text,Text,Text,红细胞Hb变形Hb氧亲和力增加红细胞变形性降低红细胞破裂,血浆、因子失活钾离子浓度升高血氨浓度升高磷酸盐浓度升高微聚体形成,白细胞破裂,血小板消耗,第 12 页,Text,Text,心肺功能正常但快速大量输血、输液,血浆胶体渗透压降低或肺血管渗透性增加,心肺功能不全,第 13 页,循环超负荷,凝血功能紊乱,DIC,血管内沉积大量微血栓及纤维蛋白
3、,消耗PLT、纤维蛋白原及其他各种凝血因子,血小板数量及质量下降,第 14 页,过量使用血浆增量剂,库存血中含有大量促凝物质,局部缺氧激活纤溶系统,继发性纤溶,损伤组织也释放组织促凝物质,低体温,酸碱平衡紊乱,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,库存血葡萄糖分解，红细胞代谢产生乳酸、丙酮酸。2,3-DPG下降，氧释放能力下降，组织灌注，供氧不足。,枸橼酸盐代谢产生碳酸氢钠，大量输血可致代谢性碱中毒。,快速、大量输入库存血,第 15 页,体温降低3,Description of the contents,第 16 页,炎症加重呼吸窘迫呼吸衰竭,肺微血管栓塞,阻塞毛细血管,补体、巨噬细胞,血管活性物质释放
4、,细胞毒性代谢产物,肺小血管和细支气管收缩,第 17 页,4 大量输血并发症处理,1 大量输血概念,2 大量输血病理改变,3 大量输血治疗方案,第 18 页,ASA红细胞输注指征,Hb100g/L不必输，60g/L特别是急性贫血应考虑输红细胞。,1,2,3,4,乳酸因非循环因素影响且半衰期较长,无法及时反应机体情况。,60-100g/L根据是否存在进行性出血、血管内容量不足和氧合不佳等因素决定。,无Hb信息时乳酸浓度也可作为输红细胞的参考。,第 19 页,临床输血技术规范红细胞输注指征,外科输血指南-Hb100g/L，可以不输；70g/L，应考虑输。,1,2,3,4,Hb60g/L或Hct 0
5、.2时可考虑输注。,70-100g/L之间根据患者病情决定是否输注。,内科输血指南-适用于慢性贫血合并缺氧症状。,第 20 页,纠正继发于大量输血的凝血因子缺乏症患者。,1,2,3,4,不用于补充血容量或提高白蛋白。,纠正伴有APTT和PT升高的微血管出血。,输注时必须足量，使凝血因子至少达到正常值30%。,第 21 页,ASA 新鲜冰冻血浆输注指征,临床输血技术规范血浆输注指征,用于凝血因子缺乏的患者。,1,2,3,4,先天性或获得性凝血功能障碍、紧急对抗华法令的抗凝作用。,PT或APTT正常1.5倍，创面弥漫性渗血。,患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后。,第 22 页,BCSH
6、血小板输注指征,第 23 页,PLT5x109/L可预防性输注；10 x109/L可以输。,1,2,3,4,CPB患者避免程式化或预防性血小板输注。,尽可能术前停用阿司匹林或其他抗血小板药。,术中监测PLT和TEG，使用抑肽酶及氨甲环酸。,临床输血技术规范输注血小板指征,第 24 页,外科输血指南-用于患者PLT减少或功能异常，并伴有出血倾向或表现；PLT100 x109/L不输，50 x109/L应考虑输。,1,2,3,4,如术中出现不可控渗血，或确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。,PLT50-100 x109/L 之间，根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。,内科输血指南-PLT 5
7、0 x109/L不输，10-50 x109/L根据临床出血情况决定输，5x109/L应立即输防止出血。,第 25 页,轻型甲型血友病,1,2,3,4,因子缺乏症,血管性血友病,纤维蛋白原缺乏症,临床输血技术规范输注冷沉淀指征,第 26 页,大量输血治疗原则,第 27 页,恢复血容量,恢复组织供氧,纠正凝血障碍,维持内环境稳定,第 28 页,晶体液胶体液红细胞,FFP 晶体液胶体液红细胞,白蛋白FFP 晶体液胶体液红细胞,血小板白蛋白FFP 晶体液胶体液红细胞,大量输血治疗方案,患者血液管理（patient blood management,PBM）即科学、合理应用各种技术和方法纠正贫血、最大限
8、度减少患者血液丢失，以改善患者预后。,2010年第63届WHA第12号决议倡导推行,PBM,第 29 页,成分输血 PBM,输血理念的转变,节约血液,保障供血,采用各种技术使患者获得最佳转归,避免免疫暴露，降低输血风险,第 30 页,限制输血管理,患者输血评估,开展自体输血,维护心肺功能,输血替代疗法,采取止血措施,输血信息告知,减少血液丢失,PBM,第 31 页,第 32 页,PLT,TEG,APTT,PT,Fib,第 33 页,严密监测MT患者凝血功能,4 大量输血并发症处理,1 大量输血概念,2 大量输血病理改变,3 大量输血治疗方案,第 34 页,酸碱平衡紊乱,循环超负荷,枸橼酸盐中毒
9、与低血钙,低钾血症,肺微血管栓塞,高钾血症,高血氨症,低体温,第 35 页,大量输血并发症,立即停止输血，积极抢救。保持端坐体位、高流量给氧、应用速效利尿剂和强心药物，症状不缓解采用放血疗法。,大量输血患者应谨慎使用碳酸氢钠根据血气分析结果并结合病情纠正紊乱,停止或放慢输血速度适当补充钙剂,停止输血、停用一切含钾的药物必须继续输血者改输洗涤红细胞,循环超负荷,酸碱平衡紊乱,枸橼酸盐中毒与低血钙,高钾血症,第 36 页,参考血钾浓度确定补钾量口服补钾较静脉补钾安全,采用谷氨酸、精氨酸等制剂纠正氨代谢紊乱。促进肝细胞的再生恢复,控制炎症，纠正缺氧。给予利尿剂、强心药防治心衰。必要时采用抗凝和溶栓治疗。,使用输血加温器将血液加温输注,低钾血症,高血氨症,肺微血管栓塞,低体温,第 37 页,多学科合作，积极处理原发病。,补充血容量（晶体液、胶体液）。,纠正组织缺氧，密切监测Hb、CPV。,监测凝血状态，及时补充其他血液成分。,对症治疗并发症，保持机体内环境稳定。,第 38 页,
