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1、1,妊娠合并妇科肿瘤,2,无论是诊断还是治疗措施，都十分困难，它涉及母亲和胎儿。治疗方案应该有利于母亲，但又不能伤害胎儿。随着生育年龄推迟，妊娠合并恶性肿瘤会越来越常见。有时情况复杂，涉及道德伦理。,3,妊娠合并宫颈癌,凡在妊娠及产后1年内发生的宫颈癌均属妊娠期宫颈癌范围宫颈癌约1/3发生于生育年龄，因此发生于妊娠期并不少见，是最常见的妊娠合并妇科恶性肿瘤。由于妊娠期间需要进行定期产前检查，因此妊娠期间诊断宫颈癌比非孕期相比早期患者明显增多。,4,妊娠合并宫颈癌的诊断,临床表现：与非孕期相同，阴道流血最常见。（所以妊娠期间发生阴道出血，不能想当然说先兆流产，妇科检查是非常必要的，尤其是孕早期）
2、细胞学检查：与非孕期相同。但妊娠期导致的宫颈管内上皮的外翻使得移行带更容易遭受生理创伤，感染等，导致宫颈上皮的不成熟化生，极其容易被误诊为具有异型性的腺上皮及CIN。,5,妊娠合并宫颈癌的诊断,阴道镜检查：妊娠期任何细胞学异常都应行阴道镜检查，可判断可疑病变，选择合适的活检部位，判断是否有间质浸润，为治疗策略的制定提供依据。与非孕期相比，阴道镜检查多数满意，鳞柱交界更易观察。妊娠期宫颈血管明显增多以及化生上皮对醋酸的明显反应可能夸大所见的病灶。,6,妊娠合并宫颈癌的诊断,确诊依靠病理。活检：妊娠期间宫颈活检13%的患者会出现严重的出血，导致其他并发症。锥切：可疑浸润癌的患者应行锥切，还有那些H
3、SIL，而阴道镜检查不满意者。但妊娠期行宫颈锥切，仍可能有较高的母婴并发症。多数学者认为妊娠期间最好不进行，必须进行的，最好推迟到产后。但也有研究发现妊娠中期，发生锥切发生流产和出血的危险明显下降。,7,妊娠合并宫颈癌的治疗,癌前病变：妊娠期间每36个月进行细胞学及阴道镜检查，产后68周重复检查，必要时宫颈活检。所谓的必要时宫颈活检，是细胞学检查和阴道镜观察高度怀疑浸润癌时。,8,妊娠合并宫颈癌的治疗,浸润癌：处理主要取决于诊断时的孕周，疾病的分期，病变的大小，病人本人的情况以及对保留生育及和孩子的愿望。组织学类型和非孕期相同。Ia1：有争议。观点1：活检为微浸，应行锥切以明确病灶程度。观点2
4、：不建议锥切，仅需要每12个月进行阴道镜，产后6周进行细胞学和阴道镜的重新评估，必要时活检。,9,妊娠合并宫颈癌的治疗,所以，治疗方式：a）观察，随诊阴道镜，产后重新评估，再开始治疗。如果妊娠24w后得到诊断，最佳的治疗等待肺成熟。（这个问题也要看各个医院的真实水平，妊娠合并妇科恶性肿瘤，不单是妇产科医生的事情，儿科、肿瘤科、放射科都参与其中，通常来说，24w对中国大部分医院来说，还是孕周非常小的）b）锥切：如果切缘干净，可继续孕期随诊阴道镜，产后68周再次评估。,10,妊娠合并宫颈癌的治疗,Ia2，Ib，IIa期：主要取决于孕周。研究表明，期待疗法并不影响宫颈癌患者的预后，证实推迟治疗是安全
5、的。但要充分和患者沟通，告知风险，了解病人对胎儿的要求，详细解释病情，再决定进一步处理。多数研究都是采用妊娠早期至孕20w作为界限来决定等待还是治疗。（20w应该也是国外的观点，中国的情况也许还要晚）小于20w：立即开始治疗，手术或放化疗。大于20w：等待肺成熟，剖宫产，肿瘤治疗（手术或放化疗）尽管子宫增大，充血明显，但手术方面是可行的，并发症的发生也无增加。妊娠中期的患者可以先期化疗，以赢得机会。等待肺成熟，分娩后再进行肿瘤治疗。IIb，III或IV期：立即开始治疗，放化疗是主要的治疗方式。,11,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断与治疗,12,妊娠合并卵巢恶性肿瘤极其少见，其发生率为0.032-0
6、.11/1000次妊娠。妊娠能够促使卵巢恶性肿瘤的转移及扩散，同时卵巢恶性肿瘤的治疗同样会影响妊娠的结局。对于妊娠早期诊断卵巢恶性肿瘤，其处理尚没有相应的指南。对有生育要求的妊娠女性，其处理要兼顾母亲及胎儿。,13,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断,1）妊娠早期(11-14周）的超声检查对发现附件肿物是必要的。妊娠早期多数卵巢肿物为非赘生性囊肿，如黄体囊肿、单纯囊肿和黄素化囊肿等，边界清晰无回声的囊性肿物多为非赘生性囊肿或良性肿瘤，实性有分隔一般均为卵巢肿瘤，若肿物内回声不规则，强弱不均，囊壁轮廓不清，有突向囊腔的实性区，甚至伴有腹水时，特别是双侧附件肿物，卵巢恶性肿瘤的可能性较大。（2）MRI在评
7、价妊娠期卵巢肿瘤时可以安全使用。通过MRI了解腹膜后淋巴结情况，较超声诊断卵巢恶性肿瘤更精确。,14,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的诊断,（3）CA125：CA125是最常用的肿瘤标志物，在妊娠早期就有CA125的产生，妊娠卵植入宫腔内2周后，血清CA125即有升高，妊娠6-7周后达到高峰，以后逐渐下降，至妊娠中晚期血清中就检测不到。文献报道妊娠早期CA125为妊娠相关性CA125，与肿瘤产生的CA125抗原具有相同的碳链结构，但是其寡糖链不同，妊娠早期相关性CA125在光镜下呈羊齿状结晶。因此妊娠早期发现的卵巢肿物应定期进行影像学检查及妊娠中期后血清CA125的检测。,15,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治
8、疗,一、妊娠早期 有强烈妊娠要求的妇女，妊娠早期发现附件肿物应严密随访至妊娠中期，不急于做处理，除非发现急腹症表现。,16,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗,二、妊娠中期 对怀疑卵巢恶性肿瘤的妊娠妇女，手术均应于妊娠中期进行，手术方式可选择患侧附件切除+腹膜活检+大网膜活检+对侧附件活检或者切除。手术时间不宜过长，范围不宜过大，基本能判断分期即可，否则易造成流产，术后应行保胎治疗。,17,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗,对于妊娠期间能否接受化疗.绝大多数学者出于对胎儿的考虑持否定态度。但是也有学者对于接受化疗的妊娠妇女进行随访性研究，表明在产科与肿瘤科医生适当的监护下，中晚期妊娠患者可接受化疗，并且相对
9、安全。但是因病例数较少，缺乏随机对照研究的证据，需在权衡利弊并与患者及家属充分沟通取得同意后方可施行。化疗对新生儿的远期影响尚需前瞻性研究观察。,18,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗,对于肿瘤进展迅速的妊娠妇女还是应作出积极处理，因母儿预后多不良。因此应在妊娠中期行简单的卵巢恶性肿瘤分期手术，明确分期后，选择合适的化疗方案。妊娠晚期行剖宫产手术，同时行卵巢癌二次探查术。,19,妊娠合并卵巢恶性肿瘤的治疗,三、妊娠晚期及产后的处理 估计胎儿存活希望较大时应积极剖宫产同时行卵巢恶性肿瘤全面分期手术，新生儿均能存活。术后根据术后病理分期再行化疗，早期卵巢恶性肿瘤合并妊娠预后较好，晚期则预后较差。全面分期
10、术后，产后的化疗方案与一般卵巢恶性肿瘤相同。,20,妊娠合并恶性肿瘤的卵巢转移,妊娠合并恶性肿瘤的卵巢转移的发病率更低，预后与合并肿瘤的组织类型有关。对于妊娠的影响主要看发现肿瘤时的妊娠周数。晚期估计胎儿能存活者，在剖宫产同时行肿瘤外科手术治疗。妊娠早中期者，新生儿难以存活，应以积极治疗母体肿瘤为主。,21,卵巢恶性肿瘤对母婴的影响,妊娠期母体免疫力降低，盆腔血流量增加，促使卵巢恶性肿瘤生长及转移。提高肿瘤分期，影响预后。由于妊娠期卵巢恶性肿瘤的生长，母体对营养物的需要增加，且对肿瘤的治疗，主要是化疗，使胎儿所需营养物减少，易发生流产，胎儿生长受限，胎儿窘迫等并发症，医源性早产概率增加。,22
11、,总之，妊娠合并卵巢恶性肿瘤较少见，诊断及治疗均较棘手，但除卵巢转移性肿瘤及晚期肿瘤外，预后较好，对于中期妊娠者，可以加用化疗。因此，对于妊娠合并卵巢恶性肿瘤的妊娠妇女，若患者生育要求强烈，权衡利弊，可维持妊娠至新生儿能存活的妊娠周再做处理。,23,总结,1，妊娠发现的卵巢肿瘤大多数都是良性的，仅有25%是真正的恶性肿瘤。2，孕早期发现小于6cm，单侧，单房，活动，无症状。可观察至孕1416周，复查Bus如大于6cm，实性或混合性，双侧，或持续存在，建议手术。3，Bus及MRI是安全有效的检查手段。4，恶性中，生殖细胞肿瘤最常见，第二位是上皮性肿瘤。上皮性肿瘤中多倾向于早期的，低级别的tumo
12、r。,24,总结,5，生殖细胞肿瘤中，无性细胞瘤是最常见的。6，另外，常常发现某种特殊情况容易和肿瘤相混淆。eg：黄体囊肿、黄体化滤泡囊肿、颗粒细胞增生等。7，治疗：妊娠1618周手术探查，术中冰冻很重要。良性剔除。恶性分期或CRS。,25,总结,无性细胞瘤盆腔和腹主动脉旁活检是必要的，否则不宜完整分期。8，如果对侧卵巢正常，无需活检，只有卵巢表面可疑受累才活检。如果外观正常也不建议楔形切除活检。，生殖细胞肿瘤、交界性肿瘤、性索间质肿瘤，仅有附件切除或卵巢切除就。,26,妊娠合并外阴癌,妊娠合并外阴癌极为少见。目前，国外文献报道，外阴浸润癌合并妊娠不足50例，而在妊娠期诊断的外阴浸润癌仅20余
13、例。,27,妊娠合并外阴癌,症状：妊娠期外阴癌的症状和体征与非妊娠期相同，外阴生长赘生物，皮肤粗糙，发白有溃疡，或出血，腹股沟淋巴结肿大等。主要症状是外阴部皮肤的瘙痒、疼痛以及分泌物增加。,28,妊娠合并外阴癌,诊断：因妊娠期湿疣及表皮内病损的发生率逐渐增多，注意不要将其误诊为外阴癌，对可疑病例，必须进行活检。对于确属癌的病灶，应该采取足够的组织，做详细的病理切片检查，以便了解：1.癌浸润的深度；2.淋巴和血管内有无癌细胞弥散；3.癌细胞的分化情况；4.应结合病灶的部位是中线型或侧边型，以及淋巴局部有无可疑的转移，而确定肿瘤所具备的高危因素，作为手术范围选择的参考。,29,妊娠合并外阴癌,治疗
14、：手术治疗最快捷，而且不损伤胎儿，因而是首选的治疗方法。在原位癌和很小的微型浸润癌病损部位，亦可考虑应用激光治疗或微波治疗，特别对于多病灶、多中心的小面积的外阴癌。如果微型浸润癌病损直径大于1cm或深度达1mm，应考虑更为积极的手术治疗。在早孕期，对于低危患者，因手术范围不大，可以在妊娠期手术治疗。高危患者，因手术范围较广，或手术后需辅以放射治疗，为避免放射对早期发育中胚胎、胎儿的影响，仍以终止妊娠为宜。,30,妊娠合并外阴癌,对于妊娠中期的低危患者以及侧边型癌，可先做部分外阴根治术，如离产期不远，尽量等待胎儿可存活后终止妊娠，可在产后2-3周再行淋巴结切除。高危患者及中线型癌，则根据高危因素
15、的多少，以及离产期的远近，酌情确定手术时间的选择，以及是否需要终止妊娠。,31,妊娠合并外阴癌,妊娠晚期应尽量及早终止妊娠，尽早分娩。若病灶较大，手术瘢痕明显，阴道分娩有可能造成外阴严重撕裂出血，应该进行剖宫产分娩。对晚期病变，估计需进行腹股沟或盆腔淋巴结放射治疗的患者，可在剖宫产同时进行卵巢悬吊术，以利用术后放射治疗，避免放射对卵巢的伤害。妊娠晚期，外阴及盆腔血管充盈，静脉回流不畅，纤维蛋白原上升，血液凝滞度高。因此，外阴根治切除术及淋巴结切除术都不考虑，因为术中有出血危险，伤口愈合能力差，术后发生血管栓塞可能性大，权衡利弊，尽早促胎儿成熟，一旦肺成熟，及早终止妊娠，分娩后2-3周及可行外阴手术治疗。产后放射治疗亦无所顾虑。,
