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1、1,妊娠期和哺乳期妇女用药,2,妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性（是药三分毒）。妊娠期合理用药是指充分考虑孕妇的药代动力学特点、药物对孕妇的不良反应、药物对胚胎和胎儿及新生儿的不良影响而选择的安全而又对孕妇最有效的药物。,妊娠期合理用药概述,1960s，德国反应停事件，引起数以万计的畸形儿出生,4,60年代“反应停”造成数以千计“海豹儿”的降生，震惊世界，同时唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。人们对孕妇用药产生恐惧，可能延误病情；不合理用药，危及母婴安全，二者均不可取。妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。,妊娠期合理用药概述,5
2、,妊娠期药代动力学特点,药物在孕妇体内的,吸收分布代谢排泄,均有不同程度的改变。,6,妊娠期药物的吸收,药物口服时，生物利用度与其吸收相关。妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服弱酸性药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。弱碱性药物的吸收增多，但氯丙嗪例外，因为它在肠中代谢。吸入性药物如麻醉药吸收增多，滴鼻给药易吸收，阴道给药、皮肤给药、硬膜外腔给药吸收快而多。而股静脉给药，吸收减少。早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响，药物不宜口服。,7,妊娠期孕妇血容量约增加4050，血浆增加多于红细胞，血液稀释，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1，故妊娠期药
3、物分布容积明显增加。一般地，为保持血药浓度不下降，用药量需适当增加。,妊娠期药物的分布,8,药物与蛋白结合,妊娠期白蛋白减少，使药物分布容积增大；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,9,体外试验非结合型药物增加的常用药,地西泮，苯妥英钠，苯巴比妥，利多卡因，哌替啶，地塞米松，普萘洛尔，水杨酸，磺胺异噁唑等。,10,妊娠期药物的代谢,妊娠期肝微粒体酶活性有较大的变化。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢，如茶碱；妊娠期苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。,11,妊娠期药物的排泄,孕妇心搏出量和肾
4、血流量的增加，肾小球滤过率增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快（注射用硫酸镁、庆大霉素、氨苄西林、地高辛、碳酸锂）。晚期和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，反使药物容易在体内蓄积，应加以重视。葡萄糖醛酸转移酶活性下降，排入肠道的游离型药物增多，肝肠循环加强，药物半衰期延长。,12,妊娠期妇女用药注意,妊娠期用药原则妊娠早期用药问题中期和晚期妊娠用药问题,孕妇生病会影响胎盘和胎儿，故需要用药。但药物也会影响胎盘和胎儿，故要利弊权衡。,13,妊娠期用药原则,明确诊断，有确切的用药指征单药有效的避免联合用药有疗效肯定的老药避免用尚难确定
5、对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。选择合适的给药途径和给药时间间隔，必要时行血药浓度监测。早孕期间避免使用C类、D类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,14,妊娠早期用药,着床前期虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，此期用药可能导致某些系统和器官畸形。妊娠12周内是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。,15,用药与致畸的关系,畸形主要发生在器官形成期 妊娠4个月以后，胎儿绝大多数器官已形成，药物致畸的敏感性降低；对尚未分化完全的器官(
6、如生殖系统)仍有可能受损；神经系统在整个妊娠期间持续分化、发育，故药物的影响一直存在。有些药物对胎儿的致畸作用，不表现在新生儿期，而是在若干年后才显示出来。如孕妇服用乙烯雌酚致青春期少女阴道腺癌。,16,药物致畸性的评定,经临床实践证明有致畸作用的药物：1.乙醇。2.抗肿瘤药物 如白消安、苯丁酸氮芥、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶、硫嘌呤、溶癌灵等。3.抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。4.性甾体激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。5.其他 戊酸钠、三甲双酮、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类，(如华法林)。,致畸与孕妇暴露于该药的时间、剂量大小和胎龄等有关。,17,药物对胎儿危害的分类标准,
7、美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。,18,A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛、氯苯那敏等。,药物对胎儿危害的分类标准,19,药物对胎儿危害的分类标准,C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。如硫酸庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等。D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠，链霉
8、素等。X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,20,中期和晚期妊娠用药问题,药物对胎儿的致畸可能性降低，但对牙、神经系统功能仍有明显影响，要权衡利弊，慎重选择。,21,妊娠期常用药物,抗感染药物强心和抗心律失常药 抗高血压药 抗惊厥药 平喘药 降血糖药 止吐药 肾上腺皮质激素 性激素类药,22,抗感染药物,抗生素抗真菌药 抗寄生虫病药 抗病毒药,23,抗生素,大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。,24,链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害；氯霉素可导致“灰婴综合征”；四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓；呋喃妥因可能导致溶血；磺胺类药物致核黄疸。这些药物妊娠
9、期不宜应用。,以下抗生素须引起足够重视,25,应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。灰黄霉素可致连体双胎；酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。,抗真菌药,26,滴虫性阴道炎应用替硝唑、甲硝唑有争议。甲硝唑在动物有致畸作用，但临床未得到证实，孕早期不用为宜，孕中、晚期可选用。抗疟原虫的奎宁致畸作用较肯定应禁用；氯喹的安全性相对较大，在疟疾高发区使用，利大于弊。,抗寄生虫病药,27,抗病毒药,临床资料不多，需要进一步探讨。建议不要用西药。,28,强心和抗心律失常药,大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有
10、对胎儿不良影响的报道。近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。,29,抗高血压药,普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道；阿替洛尔和美托洛尔无定论。受体阻断药不宜用。中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用；硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物；含巯基的血管紧张素转换酶抑制药不要用。不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。利尿药主张不要用。,30,抗惊厥药,常用的水合氯醛，未发现不良作用；适量应用硫酸镁治疗妊高症；临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊：一方面
11、实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。,31,平喘药,氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药；近年应用拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。,32,降血糖药,胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60下降至3。药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药；第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。
12、,33,止吐药,早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗；偶而短期应用危害不大，但要选择用药；D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。,34,肾上腺皮质激素,孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙；地塞米松被列为C类。,35,性激素类药,妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化；孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。,36,分娩期临床用药,产程中镇痛药（哌替啶，让胎儿在用药后1h后或4h后娩出）、麻醉药的应用（局麻或硬膜外麻醉）。子宫收缩药（缩宫素）、子宫收缩抑制药的
13、应用（硫酸镁、硝苯地平、沙丁胺醇）和前列腺素合成酶抑制药（吲哚美辛）防治子痫抽搐药物（硫酸镁）,37,药物在胎盘的转运,在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。,38,药物在胎盘的转运,胎盘有代谢和内分泌功能，具有生物模特性，相当多的药物可通过胎盘屏障进入胎儿体内。药物在胎盘的转运部位是血管合体膜(vasculo-syncytical membrane，VSM)，膜的厚度与药物的转运呈负相关，与绒毛膜表面积呈正相关。妊娠晚期时VSM厚度仅为早期妊娠的10左右。,39,屏障的组成包括绒毛芯的微血管的内皮细胞、基膜、结缔
14、组织及上皮基膜和绒毛上皮，就血窦绒毛型胎盘而言都属于子体组织。,40,胎盘转运药物的方式,1简单扩散作用（含易化扩散）葡萄糖。2主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。3胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运。4.孔膜或细胞裂隙通过。,41,药物通过胎盘的影响因素,1.药物的脂溶性 脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。2.药物分子的大小 分子量小的药物易通过胎盘。3.药物的离解程度 离子化程度低的经胎盘渗透较快。4.与蛋白的结合力 药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。5.胎盘血流量 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。病理状态下胎盘
15、血量过少，会破坏胎盘屏障功能，平常不能通过对药物也能通过。,42,胎盘对药物的代谢,胎盘含有各种参与代谢的酶系统，这些酶可分别催化药物的氧化、还原、水解的相和结合的相这些代谢反应，对内源性药物样作用的神经递质也可代谢。,43,胎儿的药代动力学特点,1药物在胎儿体内的吸收（药物以游离型为主，羊水肠道循环）2胎儿药物分布（水溶性药物在细胞外液分布较多，肝、脑药物浓度高）3胎儿的药物代谢（代谢酶缺乏，代谢能力低，某些药物的胎儿体内浓度高于母体）4胎儿的药物排泄 妊娠1114周开始胎儿肾有排泄功能。（排泄缓慢，而经胎盘向母体排泄较困难，易在胎儿体内蓄积造成损害）,44,药物对胎儿的损害,1药物致胎儿生
16、长发育迟缓2药物的致畸作用,45,胎儿药物治疗学,为治疗孕妇宫内的胎儿而用药的新课题胎儿治疗学。如给孕妇间断吸O2并用药治疗胎儿心律失常，用肾上腺皮质类固醇，促胎肺成熟，防治肺玻璃样变等。,46,哺乳期临床合理用药,母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情；相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。,47,一是药物分布到乳汁中的数量；二是新生儿能从母乳中摄人药物的量。,药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关,48,药物对泌乳的影响。雌激素类药，适量时有刺激作用，量大有抑制作用；类固醇避孕药，乳汁分泌减少；多巴胺及其受体激动药，抑制乳汁分泌。,哺乳期妇女用药注意,49,新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。判断不清，就暂停哺乳。哺乳期应用可能对乳儿产生不良反应的药物。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。,哺乳期妇女用药注意,50,Thanks,
