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1、子宫内膜异位症不孕处理,生育年龄妇女的多发病；主要引起疼痛；常伴发不孕；激素依赖性,易复发；症状与体征及疾病的严重性不成比例；病变广泛形态多样；极具侵润性,可形成广泛、严重的粘连；可恶变,子宫内膜异位症临床特点,临床表现,疼痛：7080有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不平行 痛经：典型者为继发性，并渐进性加重 非经期腹痛：慢性盆腔痛 性交痛以及排便疼痛等 卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛不孕：约50的患者合并不孕月经异常盆腔包块,子宫内膜异位症临床问题,不孕复发疼痛恶变,医生,患者,家属,子宫内膜异位症与不孕,内异症与不孕,正常妇女不孕率大约为15%子宫内膜异位症患者不孕率可高达40-50%以
2、上50%以上的不孕患者存在内异症正常生育年龄夫妇每月成功妊娠几率是15-20%，EM是2-10%,EM伴不孕的相关临床问题与困惑,不孕的原因？EM合并不孕的处理：药物？手术？促孕？腹腔镜手术治疗后期待还是尽早干预？干预方式：药物？促排？IUI？IVF-ET?复发伴不孕的处理策略？,年龄 不孕的年限 EM的程度 卵巢的功能 配偶的情况 经济条件既往治疗方案的效果等,处理原则：根据患者个体情况综合考虑,子宫内膜异位症致不孕的原因,1.盆腔解剖因素：盆腔粘连、解剖异常：卵巢粘连包裹排卵障碍，输卵管 粘连扭曲闭锁、拾卵功能下降、蠕动异常2.内分泌异常：排卵功能异常：卵泡质量下降、激素水平下降黄体功能不
3、足与未破裂卵泡黄素化综合征：高泌乳素血症：抑制促性腺激素的分泌，导致卵泡刺激 素受体减少，黄体生成不良而影响受孕,子宫内膜异位症致不孕的原因,3.腹腔内环境及免疫因素：异物刺激-免疫识别-巨噬细胞-自身抗体、细胞因子、活性物质等4.子宫内膜容受性下降：宫腔内环境可能发生异常，子宫内 膜结构功能的缺陷以及内膜代谢的异常5.？,内异症致不孕的处理,期待治疗药物治疗手术治疗手术+药物助孕治疗,轻度的EM可考虑期待治疗 对于伴不孕的EM不主张期待治疗，积极干预，除外其他不孕原因,期待治疗,药物治疗,机制：抑制卵巢功能,抑制内源性雌激素水平,使子宫内膜及异位内膜蜕膜化或萎缩作用：控制病情、缓解疼痛、预防
4、复发,单纯药物治疗没有提高EM伴不孕的妊娠率，不建议为提高妊娠率而使用药物治疗术后药物治疗可控制残留和微小的病灶，延缓和预防复发 术后用药对于提供妊娠率的作用是有争议的 术后IVF前使用GnRH-a可提高受孕率 术后使用GnRH-a不能改善自然受孕率,药物疗法,Hughes荟萃分析24个RCT研究,目的：评估卵巢抑制剂，包括GnRH-a、达那唑、孕激素等治疗EM 所致的不孕的疗效，评价指标为妊娠结果结果：安慰剂组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.79（95%CI为0.541.14），P=0.21；空白处理组与使用卵巢抑制剂组的妊娠优势比为0.80（95%CI为0.51-1.24），P=0.3
5、2结论：没有证据表明治疗获益Hughes E,et al.Cochrane Database Syst Rev.2007 Jul 18;(3):CD000155,不建议对伴不孕的EM患者为提高妊娠率为目的进行单纯药物治疗（2014 ESHER A级证据）,手术可达到以下目的:发现病灶并获取组织达到病理诊断了解盆腔情况，恢复盆腔解剖及改善盆腹腔微环境,切除病灶，包括腹膜型内异症，卵巢子宫内膜异位囊肿等,术中评估输卵管及其伞端的最低功能评分和内异症评分，从 而计算内异症生育指数评分，估计不孕预后和指导术后妊娠,手术治疗:,发现并去除其他不孕相关因素，包括子宫肌瘤等了解宫腔内情况，特别是子宫内膜和输
6、卵管开口情况，对于 合并子宫内膜息肉，宫腔粘连等情况可一并处理此外手术并具有缓解疼痛，减轻患者心理压力等作用,手术治疗:,充分评估病情，包括分期、卵巢功能、卵管功能、精子 及其他不孕因素术后6个月-黄金时间术后期待自然妊娠？术后用药预防复发？手术后超促排 卵？IVF-ET？,EM伴不孕术后管理,根据病灶的部位、数目、大小以及粘连的程度予以记分(rAFS)，临床上将子宫内膜异位症分为：,期：微小(minimal)期：轻度(mild)期：中度(moderate)期：重度(severe),1-5分6-15分16-40分41分,在内异症不孕的手术中EFI越来越受到重视根据病史因素和手术因素的评分相加得
7、出的EFI 评分，主要用于预测不孕妇女腹腔镜手术后自然 妊娠情况，评分越高，妊娠机会越高,EFI满分为10分，分数越高说明患者的不孕问题越容易解决,从这一表格中可以看出，rAFS评分在总分中贡献甚小 而输卵管功能状况具有最重要的价值相应的输卵管功能评分标准依据输卵管功能评分系统(LF)(leastfunctionscoringsystem,LF),注：LF总分值=左侧LF分值+右侧LF分值（若一侧无卵巢，则得分为有卵巢一侧LF最低得分x 2）,表LF（最低分）评分标准,回顾性队列分析：,目的：评估2006.9.12010.9.30间233例内异症手术后的EFI 评分与妊娠的关系方法：所有患者手
8、术后立即通过自然受孕、诱导排卵或人工受精妊娠，而不借助IVF,Hum reprod 2013,28(5):1280-1288,结果：,EFI和非辅助生殖技术妊娠的时间之间有极高的关联,术后12个月的累计总妊娠率为平均45.5%（95%置信区间为 39.47-49.87）EFI评分0-3分16.67%（95%CI5.01-47.65）EFI评分9-10分62.55%（95%CI55.18-69.94）,Hum reprod 2013,28(5):1280-1288,中重度EM:中重度的EM,手术包括巧克力囊肿(巧囊)剔除表浅及深部的EM病灶切除，以及盆腔粘连解，尽量恢复盆腔解剖和功能的正常。腹腔
9、镜手术切除深部的EM病灶，不会提高IVF妊娠率,Bianchi PH，et al.J Minim Invasive Gynecol.2009;16(2):174-80.,一项前瞻性对照研究：,179例诊断DIE(10例失访）分为：A组（直接IVF):105B组（腹腔镜切除+IVF）：64 目的：探讨妊娠结局,严重的EM患者手术成功切除病灶后，术后尽早诱导 排卵加IUI严重的EM同时伴严重的输卵管粘连、输卵管不通、特别是年龄较大或伴有男方因素不孕的患者，应直接行IVF,关于术后药物治疗:,EM术后加用药物治疗对控制复发的疗效是肯定的EM术后IVF前行2-3个周期的GnRH-a的疗效也是肯定的EM
10、术后加用GnRH-a治疗对改善不孕的疗效存在争议,目的：评价GnRH-a用于EM不孕症保守手术后的疗效 方法：检索Pubmed,Embase,CBMDISC,VIP,CNKI,万方等共18 个RCT研究，共1322例，进行Meta分析,罗李莉，等.现代妇产科进展，2013,22（3）：206-210,广西医科大学,结果：1、与不用药组比较，GnRH-a组中-期妊娠率无明显差异（OR=1.80,95%CI（0.71,1.64）p=0.71）；-期妊娠率 提高（OR=2.44,95%CI（1.69,3.52）p0.001）2、GnRH-a组1年内妊娠率提高(OR=1.97,95%CI（1.45,2
11、.68）p0.001），随访2-3年妊娠率无明显提高（OR=0.74,95%CI（0.39,1.40）p=0.35）3、GnRH-a能降低复发率(p=0.006)4、与孕三烯酮比较，GnRH-a提高妊娠率，降低复发率(p=0.01),结论：,GnRH-a没有提高-期EM不孕患者妊娠率GnRH-a可提高-期EM不孕患者保守手术术后1年内的妊娠率，降低复发率，但总妊娠率仍不高GnRH-a在降低复发和提高妊娠方面优于孕三烯酮,罗李莉，等.现代妇产科进展，2013,22（3）：206-210,不推荐EM伴不孕患者术后辅助激素类药物治疗以期提高自然妊娠率（ESHERA级证据）,控制性超促排卵(COH)人
12、工授精(IUI)体外授精-胚胎移植(IVF-ET)COH/IUI指征:轻度或中度内异症 IVF-ET指征:重度内异症,其他方法失败者(病程长高龄不孕）,助孕治疗：,华西二院：,经腹腔镜手术证实r-AFS分期为、期的内异症132例(失 访6例）分为二组：实验组：68例，术后第一月经周期CC50mg5天+HCG，1-3月对照组：64例术后期待观察手术3月内，4-6月，7-12月妊娠率、流产率,龚晋,等.四川大学学报，2013,44（4）677-680,结果：,龚晋,等.四川大学学报，2013,44（4）677-680,结果：,对于轻度内异症合并不孕的患者宫腹腔镜术后及时促排 卵能有效增加妊娠率，降
13、低流产率。轻度内异症患者 术后妊娠机会随时间推移逐渐降低，术后前6个月为 最佳妊娠时机,龚晋,等.四川大学学报，2013,44（4）677-680,另一项研究也发现：与期待组相比，手术后给予4-6周期的CC/IUI或 Gn/IUI显著提高了1-2期内异症患者妊娠率(P0.05),kemmann E,et al.Int J Fertil Memopausal Stud,1993,38:16-21,IVF-ET,/期子宫内膜异位症的不孕妇女，并且排除了其他可 确认的不孕因素，推荐进行腹腔镜保守手术治疗和/或 IVF-ET。/期子宫内膜异位症患者，首次手术不能恢复生育功能的话，再次复发时，IVF-E
14、T是个有效的选择。,腹腔镜进行EM病灶的切除后，对于年龄较轻患者，在EFI评分较高者中试孕6个月左右，如未成功再采取促排卵治疗(先CC之后Gn)加IUI，也可以直接进行CC治 疗加IUI，仍未妊娠者可进行IVF,小结：,在年龄较大或 EFI评分较低的女性，不建议期待治疗，建议尽快进行诱导排卵(用CC 或Gn)加IUI，也可术 后直接进行IVF治疗,小结：,即使年龄不大，但并存其他引起不孕的因素：输卵管不 通或严重粘连、男方因素不孕、卵巢功能下降等，应该 直接进行IVF,年龄较大的妇女尤其要尽快干预，期待在 卵巢功能衰退之前进行，从而尽可能提高IVF的成功率,小结：,内异症术后复发合并不孕的治疗
15、,复发率,EM复发问题,三年复发率约为38%51%，病情重者复发率高,Waller对130例使用腹腔镜诊断EM使用GnRH-a治疗6个月，随访。第一年为10.8%第二年为19.3%7年累计为56.3%,复发与药物治疗的关系,结果：初次手术后的妊娠率（236/577,41%）复发后再次手术后的妊娠率（28/124，23%）复发后IVF的妊娠率（14/27，30%）结论：复发性子宫内膜异位症再次手术后的妊娠率受到一定 的限制和减少，IVF的妊娠率不差于再次手术Acta obstet gynecol scand,2009,88:1074,目的：探讨复发性子宫内膜异位症再次手术对女性生育的影响方法：搜
16、索过去30年在美国医学索引及pubmed上发表的旨在 评估再次手术对女性生育的影响的英文文献,再次手术 再次手术者妊娠率约为首次手术者的一半 再次手术与直接IVF相比，后者妊娠率更高无论采用何种手术方式，复发EM再次手术后妊娠率大概25%根据美国生殖医学协会的指南（2006），对曾做一次或多次 手术的中重度EM不孕患者，IVF相比再次手术效果要优越Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:10741082.Fertil Steril 1996;65:791795.J Med Assoc Thai2004;87:361366.Fertil Steril 2006;86:
17、S156S160.,内异症术后复发合并不孕的治疗,复发内异症伴不孕的处理,有生育要求的REM患者卵巢囊肿穿刺抽液多在IVF-ET术前使用 避免取卵时误穿囊肿而污染卵泡液 避免了再次手术对卵巢的破坏 不建议用于初始治疗,复发内异症伴不孕的处理,有生育要求的REM患者二次手术问题：二次手术仍为保守手术 二次术后妊娠率低于首次术后妊娠率 二次手术对卵巢储备功能影响更大 二次术后仍有20%复发二次手术适用于：输卵管积水、恶性倾向、IVF-ET反复失败,复发内异症伴不孕的处理,有生育要求的REM患者应采取更加积极的助孕治疗,促排卵或IUI:年龄35岁、期RET 除外其他不孕因素,IVF-ET:年龄35岁、期RET伴其他不孕因素 首次治疗后妊娠失败,子宫内膜异位症,令医师迷惑不解令患者深受其苦,有待于我们进一步不断探索和研究,谢谢聆听！,
