基本公共卫生服务糖尿病患者管理课件.ppt

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1、2型糖尿病患者管理,湖北省疾控中心 2012年3月,内 容,2,3,概述,服务内容,管理流程及要求,1,4,5,考核与评估,糖尿病个体化指导,2,糖尿病患病率急剧增加的原因,遗传因素中国人可能为糖尿病的易感人群，富裕国家华人患病率在 10%以上，明显高于当地的白种人环境因素膳食结构改变，总热量过剩生活模式不健康，体力活动减少，肥胖社会老龄化我国男性预期寿命已达 71 岁，女性达 74 岁,3,一、概 述,最新的数据！,2007-2008年以糖尿病学会为首发起了15省市，包括我国东、西、南、北、中部地区、20岁以上人群糖尿病及代谢综合征患病率调查，按流行病学抽样、一步法OGTT筛查，样本量达4万

2、人，显示：糖尿病患病率增长到11.7%糖尿病前期患病率15.2%不干预治疗，每年以10%的速度发展为糖尿病，从糖尿病的高血糖类型来看，单纯负荷后高血糖类型占新发糖尿病的40%,4,我国糖尿病的流行特点（1）,20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加,儿童肥胖率已达8.1%，2型糖尿病患病率尚缺乏全国性资料,中国居民营养与健康现状，卫生部，2004,5,我国糖尿病的流行特点（2）,1994 年 25 岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的70%，远高于发达美国的48%,6,我国糖尿病的流行特点（3）,表型特点肥胖程度低于西方：我国T2DM患者BMI平均 24kg/m2，白种

3、人超过30kg/m2胰岛功能可能更差，更易出现 B 细胞功能衰竭,7,Presentation title,Slide no 8,Date,中国城市糖尿病的直接医疗费用,0.00%,50.00%,100.00%,直接医疗费用,有并发症的糖尿病患者,无并发症的糖尿病患者,81.1%,陈兴宝等:中国卫生经济,2003,22(12):21,医疗费用百分比,8,190亿,改变糖尿病的治疗模式,预防,筛检,就医,诊断,改变生活方式,口服糖尿病药物,GLP1/胰岛素治疗,强化治疗,晚期并发症,并发症治疗,昂贵的治疗,便宜的治疗,?,将糖尿病的大量医疗费用花在治疗并发症上，是目前主要的错误治疗策略,（Mar

4、tha Emneus 2007）,9,社区卫生服务机构与医院的分工,CHS机构 疾病筛查 病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理,医院 疾病确诊 治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救 科研、教学,CHS发展趋势,慢性病管理：随意规范化个性化(控制)目标：疾病诊疗疾病管理健康管理照顾/参与对象：患者高危人群健康人群成本/效益提高：个案单病种社区健康学术：向专科学习让专科参与共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康,推动卫生改革 实现人人健康,慢病的社区管理,规范管理记住流程 规范性 不同人群分类指导 团队合作 找准致病危险因素 针对性 持续干预必见成效 连续性,强化健康意识

5、依从性,促进健康行为,提高健康水平,“医患”互动，实现知行果的循环,解决的问题,四降：血压/血糖/血脂/体重三减：用药量/医药费/住院频率二改变：不良饮食/不善运动一学会：健康生活之道,二、服务内容,糖尿病高危人群管理糖尿病患者的筛查糖尿病患者的随访评估糖尿病患者的分类干预糖尿病患者的年度健康体检,15,2023/3/15,16,16,慢性病防控策略,冠心病脑卒中数种肿瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺气肿,疾病,高血压糖尿病高血脂血糖体重过重及肥胖,吸烟膳食不合理 酗酒缺乏运动精神压力与紧张,行为危险因素,一般人群,高危人群,患者,健康教育健康促进,早期诊断个体化指导和干预,规范化管理康复,三个人群,

6、三个环节,六种手段,16,服务内容,随访评估,分类干预,2型糖尿病患者管理内容,患者健康检查,每年一次空腹血糖,患者筛查诊断,17,糖尿病典型症状三多一少,18,糖尿病的其他症状,瘙痒,（一）糖尿病高危人群界定,重点筛查人群年龄 45 岁者，特别是45岁伴超重(BMI 24)年龄小于 45 岁，伴有其他危险因素者肥胖(BMI 28)2 型糖尿病者的一级亲属高危种族有巨大儿(出生体重4Kg)生产史或妊娠糖尿病史高血压(血压140/90mmHg)HDL-C 35mg/dL(0.91mmol/L)及 TG 250 mg/dL(2.75mmol/L)糖耐量受损及/或空腹血糖受损史,20,高危人群管理,

7、（1）开展健康教育活动，宣传糖尿病预防等相关知识，让高危人群知晓自身存在的糖尿病危险因素，了解危险因素和疾病的关系。（2）为高危人群提供合理膳食、运动、控制体重、戒烟等生活方式指导。（3）每年至少检测1次空服血糖（和1次餐后2小时血糖？）。,21,（二）糖尿病患者的筛查,目的早诊断、早治疗和及早纳入管理尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制血糖水平最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生,22,筛查方法空腹血浆葡萄糖（FPG）空腹血浆葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是诊断糖尿病的指标。如果FPG7.0mmol/L并高度怀疑糖尿病，要进行OGTT确诊。口服葡萄糖耐量试验（OGTT）晨79时开始

8、，受试者空腹取血后，口服溶于200300ml水内的无水葡萄糖75g,如用1分子水葡萄糖则为82.5g；儿童则予每公斤体重1.75g，总量不超过75g，糖水在5分钟内服完。从服第一口糖开始计时，2小时取血。,23,糖尿病诊断标准,24,葡萄糖口服负荷试验（OGTT）,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行 OGTT 检查，以降低糖尿病的漏诊率HbA1c 不能用来诊断糖尿病和糖尿病前期，同样 OGTT 检查也不能用来监测血糖控制的好坏,25,如何减少糖尿病漏诊率？,仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高,指出,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群，均应行OGTT检查,建议,同时检查空腹及OGTT

9、后2小时血糖值,理想调查,指南,26,（三）患者的随访评估,随访管理的方式与频次随访方式 门诊随访：门诊就诊时对患者进行随访管理；家庭随访：有条件的社区，医生上门服务开展随访管理；电话随访：适用于能进行自我管理且随访无检查项目者；集体随访：在社区设点开展健康教育活动时集体随访。随访频次 对确诊的2型糖尿病患者，每年4次免费空腹血糖监测（2011年规范），至少应提供4次面对面的随访，。,27,（三）患者随访评估,1、测量血糖和血压，并评估是否存在危急症状 出现以下危险情况之一，须在紧急处理后立即转诊：空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L；收缩压180mmHg和或舒张压110mmHg；

10、有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度；有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、眼痛；妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等；存在不能处理的其他疾病。,28,（三）患者随访评估,2、询问 症状和体征：询问上次随访到此次随访期间的的症状和体征。疾病情况及生活方式 包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。用药情况：药物用法及用量、服药依从性及药物不良反应等。,29,（三）患者随访评估,3、进行体格检查 测量体重，计算体质指数（BMI）BMI=体重(Kg)/身高(m

11、)2，BMI值的意义：18.523.9为正常，24.027.9为超重，28为肥胖。（腰围：男性85cm，女性80cm，提示向心性肥胖。）检查足背动脉博动，如触摸不到足背动脉博动，应转诊。4、记录检查结果 记录上次随访到此次随访期间的实验室检查结果。,30,（1）对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物

12、不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。,（四）患者分类干预,31,（四）患者分类干预,（4）针对性健康教育 进行非药物治疗：糖尿病的非药物治疗主要是帮助患者建立良好的生活方式，包括饮食治疗、运动治疗、控制体重、戒烟、心理指导等。制定生活方式改进目标 告诉患者及家属如异常情况须立即复诊,32,超重或肥胖每次随访测体重，正常体重每年测一次,体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m),33,控制不满意是血糖控制不满意,34,（五）患者的年度健康检查,频次与方式每年至少应进行1次较全面的健康检查；年度健康检查可与随访相结合进行。内容内

13、容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,35,注意事项,每年一次完整的体检不能自报，需要面对面询问和测量带“*”项目的检测要求空腹血糖必做眼底检查选做社区诊断很重要科学评估防治效果的有效手段确定防治策略与实施重点的重要依据,36,社区卫生诊断的涵盖内容,辖区基本情况疾病谱特点行为危险因素辖区内社区条件和设施情况慢性病防控相关组织机构和人员情况现有的卫生、疾病防控政策提出当地慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准制定本社区卫

14、生服务工作规划，并为社区卫生服务的综合效果评估提供基线数据,37,三、管理流程及要求,确定管理对象测量血糖、血压，评估是否存在危险情况根据评估结果，进行分类干预按要求及时随访,38,管理要求,宣传动员 使更多的糖尿病患者愿意接受管理。掌握患者情况 通过各种渠道发现糖尿病患者，掌握辖区居民2型糖尿病的患者情况。建立健康档案 按要求为所有糖尿病患者建立健康档案，及时完整记录每次服务信息。连续性管理 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，主动与患者联系，保证管理的连续性。,39,四、考核与评估,评估指标 1、糖尿病患者管理率=年内已管理的糖尿病患者数/年内辖区内糖尿病患者总人数(由

15、成年人群糖尿病患病率进行估算)100。（湖北省：农村45%，城市 50%）建立完整健康档案（逻辑错误）按糖尿病患者每年一次健康体检空腹血糖必做足背动脉搏动必做眼底检查选做,40,管理率,管理率低原因建档率不高，检测机会少重点高危人群筛查率低65岁以上老年人体检未测空腹血糖，试纸成本？建议公共卫生科建档的人员不能漏诊，建立健康档案，开展健康体检（35岁以上）测量空腹血糖临床和公卫有效结合，首先流转顺畅，其次建议门诊说服高危人群（45岁肥胖、高血压、高血脂、DM一级亲属等）检查空腹血糖其他医疗机构就诊确诊的糖尿病患者（试行糖尿病报病制度）单位体检、宣传日活动等机会性筛查,41,2、糖尿病患者规范健

16、康管理率按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。湖北省：2011年农村50%，城市 60%，目标数65万人卫生部：60%随访服务记录表至少一年4次随访，每次必须免费测量空腹血糖记录完整,42,3、管理人群血糖控制率=最近1次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者数100。卫生部：50%血糖控制满意：空腹血糖值7.0mmol/L,43,提高血糖控制率建议数据真实各地积极探索糖尿病管理模式提高糖尿病防控能力,44,高血压/糖尿病/精神病80/100/200元,45,五、糖尿病个体化指导,糖尿病治疗并发症预防控制,46,糖尿病防治策略-五驾马车保驾护航,要先行，事半功倍

17、,为基础，天长地久,持之以恒，身体力行,需讲究，治必达标,达标定实现，健康如意,47,48,（一）糖尿病教育,目的主要让糖尿病人了解和认识糖尿病，正确地对待糖尿病，有效地治疗糖尿病。对象糖尿病教育也包括对社会、对糖尿病人及其家属、对医务人员及对各级领导的宣传教育，使他们积极行动起来，和糖尿病作斗争。,49,教育的内容,疾病的自然进程糖尿病的症状并发症的防治，特别是足部护理个体化的治疗目标个体化的生活方式干预措施和饮食计划规律运动和运动处方饮食、运动与口服药胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用,自我血糖监测和尿糖监测（当血糖监测无法实施时），血糖结果的意义和应采取的相应干预措施。当发生紧急情况时如

18、疾病、低血糖、应激和手术时应如何应对糖尿病妇女受孕必需做到有计划，并全程监护。,50,（二）饮食治疗,原则控制总热量的摄入，合理均衡各种营养物质目标获得并维持理想的血糖水平减少心血管危险因素，包括血脂异常和高血压提供均衡营养的膳食维持合理体重：超重的患者：在3-6个月期间减轻5%10%消瘦的患者：恢复理想体重并长期维持,51,膳食指导的主要内容,平衡膳食总热量平衡结构平衡食物多样化,特殊膳食减少食盐的摄入严格限制饮酒增加蔬菜水果的摄入增加鱼、豆、奶的摄入,52,膳食指导,控制总热量糖尿病人每日摄入的总热量应比正常人少500千卡左右。总热量摄入多少应根据每个人的情况具体计算。计算方法是先算标准体

19、重，标准体重(kg)=身高（cm）-105，理想体重=标准体重10%；超过标准体重20%为肥胖，低于标准体重20%为消瘦；再根据成人糖尿病患者每日热能供给量表计算每日所需热量。,53,膳食指导,54,举例 患者赵某某，男性，55岁，身高175cm,体重88kg，职业是会计，计算其每日所需总热量。第一步计算标准体重：175-105=70（kg），实际体重88kg，超过标准体重的20%，属肥胖，职业会计属轻体力劳动。第二步计算每日所需热量：按照上表，每日应摄入热能标准为2025 kcal/（kg/d），则每天所需总热量=70（2025）kcal/（kg/d）=14001750 kcal。,膳食指导

20、,55,糖尿病的管理：指南的饮食治疗原则,脂肪：不超过30%,碳水化合物：55%-60%,蛋白质：15%-20%,56,其它,盐食盐摄入量限制在每天6g以内，尤其是高血压病人限制摄入含盐量高的食物，例如加工食品，调味酱等尽量选择含盐量低的食品饮酒限制饮酒量，不超过12份标准量/日一份标准量为285ml啤酒，375ml生啤，100ml红酒或30ml白酒，约含10g酒精酒精可诱发磺脲类或胰岛素治疗的病人出现低血糖戒烟,57,（三）运动治疗,作用 增加胰岛素敏感性，改善血糖控制；减轻体重，增强患者的体力和心肺功能；规律运动还对冠心病、高血压、高胰岛素血 症、中心性肥胖和血脂异常有改善作用。,58,安

21、全性：严格掌握禁忌症。冠心病伴有心功能不全、增殖性视网模病变、临床蛋白尿性肾病、糖尿病严重神经病变、足部溃疡、急性代谢并发症期、血糖控制很差。运动前要体检，发现潜在疾病，减少意外发生；重视运动感觉，出现不适应停止运动；注意环境变化和身体变化，适当调整运动。,运动治疗-运动指导的关键,59,运 动 的 方 式,有氧运动依据病人平时运动习惯最好不受季节、场合等因素限制提倡步行,运动治疗,60,最好的运动是步行,增强心、肺功能的有效手段之一有利于维持健康体重促进体内血糖、血脂代谢正常化 有助于延缓和防止骨质疏松及退行性关节变化可缓解神经肌肉的紧张“散步出智慧”是唯一能终生坚持的锻炼方式,运动治疗,6

22、1,进行有规律的体育锻炼,形式。根据患者的身体状况、个人喜好和实际条件，多样化。一般以适量、全身性、有节奏性的有氧运动为宜。频率。每周至少锻炼5次，每次30分钟左右。强度。健康人运动时的适宜心率可参考下面公式来推算：运动时的适宜心率=170 年龄。,运动治疗,（四）药物治疗中国T2DM治疗策略,基于中国2型糖尿病患者特点的治疗策略：尽早保护细胞功能，延缓细胞功能衰竭，纠正胰岛素分泌缺陷，缓解糖毒性同时控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以现实血糖的全面达标治疗同时不增加低血糖、体重增加等风险,63,中国2型糖尿病防治指南,饮食、运动、控制体重+二甲双胍,加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类

23、、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,饮食、运动、控制体重+以下药物中的一种或多种：二甲双胍、噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（两者之一）、-糖苷酶抑制剂,超重/肥胖患者 BMI24kg/m2,非超重患者BMI24kg/m2,加用胰岛素,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,3个月后HbA1c6.5%,64,65,口服降糖药分类促胰岛素分泌剂磺脲类：格列*、优降糖、达美康/空腹血糖较高，体重较轻或正常者/低血糖、体重增加非磺脲类：瑞格列奈/餐后高血糖/低血糖增加胰岛素敏感性双胍类：二甲双胍/食欲较为旺盛者,体重较重者,年龄不太大/乳酸酸中毒噻唑烷二酮：罗格列酮/胰岛素

24、抵抗较重者/水肿 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖、伏格列波糖、拜唐苹 倍欣/餐后血糖高者/小,老年人,老年糖尿病,66,口服降糖药联合使用胰岛素仍不能控制血糖患者需转上级医院并调整药物治疗方案，确定是否完全使用胰岛素治疗，并确定各种胰岛素用量。建议由上级医院确定胰岛素的使用！,67,药物治疗,67,低血糖的预防（1）开始药物治疗时，应从小剂量开始，并逐渐加量。（2）患者应定时、定量地进食，如无法进食常规食量，应相应减少药物剂量。（3）体力活动增加，活动前应另外进食淀粉类食物。（4）患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒。,药物治疗,68,69,低血糖的诊治流程,怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断；无

25、法测定血糖时暂按低血糖处理,意识清楚者,意识障碍者,口服15-20g糖类食品(葡萄糖为佳),给予50%葡萄糖液20ml静推,或胰高血糖素0.5mg-1mg,肌注,70,（五）自我监测,糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖监测糖尿病并发症的自我监护心理状态的自我调节,71,血糖监测,糖化血红蛋白(HbA1c)长期控制血糖最重要的评估指标血糖自我监测适用于所有糖尿病患者尿糖的自我监测受条件所限无法作血糖时，也可以采用尿糖测定,72,血糖控制状态分类,73,与空腹血糖相比餐后血糖与心血管危险关系更为密切,Nakagami T,et al.Diabetologia 2004;47:38594.,

26、(n=6,817),空腹血糖(mmol/L)经2小时血糖校正,2小时血糖(mmol/L)经空腹血糖校正,0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,3.5,全因死亡,心血管死亡,6.1,6.16.9,7.0,7.8,7.811.0,11.1,p=0.81,p=0.83,p0.001,p0.001,多变量风险率,DECODA研究,74,二、并发症预防控制糖尿病并发症累及全身，危害巨大,糖尿病患者会有一种或多种并发症,大大增加患者致残致死危险,卒中,75,糖尿病慢性并发症：糖尿病患者大血管病变患病率高,患病率,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组.19912000年全国住院糖尿病患者慢性

27、并发症及相关大血管病变回顾性分析.中国医学科学院学报2002;24:447-51.,76,低血糖,糖尿病患者及家属均应掌握低血糖的症状及自我救治方法外出时，随身携带含糖食品携带糖尿病治疗卡片,77,77,心脏病和中风自我预防,定期做检查良好控制糖尿病积极控制高血压避免高脂饮食积极培养运动锻炼习惯控制体重戒烟、酒,78,眼部监护,定期测定血糖控制血压不吸烟检查视力,79,79,肾脏保护,检查尿糖、尿蛋白量血压控制食盐及蛋白质的摄入量定期（每半年）检查肾功能,80,80,足部护理,洗脚时水温不要过高以免烫伤,每日用温水和中性肥皂洗脚，注意洗净趾缝,把趾甲剪短，但不要过短，轻轻磨平边缘,冬季注意脚的

28、保温和防裂,穿合脚清洁柔软的鞋和袜子，线袜透气性好,81,81,牙齿护理,用软牙刷刷牙饭后要刷牙按摩牙床在进行牙齿治疗前，应告诉医生患有糖尿病，因有可能需用抗生素糖尿病合并口腔牙周感染时，要及早接受严格抗生素治疗，否则容易影响牙齿功能，甚至会引起感染扩散及败血症,82,82,皮肤护理,保持皮肤清洁保持皮肤湿润局部皮肤的干燥（足趾间、腋窝、腹股沟）避免阳光暴晒及时治疗皮肤疾病,83,83,个体化指导小 结,中国人糖尿病特点与西方不同，体重指数明显低于西方人饮食治疗是糖尿病治疗的基础，碳水化合物在能量供应的比例应达到5560%中国糖尿病患者治疗方案依据体重不同选择不同的药物低血糖是治疗中重要的并发症，应尽量避免老年患者的治疗应更注重安全性，注意禁忌症，选择缓和的降糖药加强2 型糖尿病的三级预防,84,提高糖尿病管理率关键点,公共卫生科建档的居民不要漏诊,临床和公卫有效结合,其他医疗机构确诊就诊患者,单位体检及宣传日活动,86,谢谢！,