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1、第五十三章,同济医院泌尿外科 袁涛,泌尿系统损伤(肾、输尿管、膀胱、尿道损伤),泌尿系统损伤,包括肾、输尿管、膀胱、尿道的损伤注意以下特点：1.当胸、腰、腹、骨盆损伤时要注意有无泌尿系损伤，如已明确泌尿系损伤，还要注意有无其他器官损伤。2.泌尿系损伤后出现出血及尿外渗，引起休克、感染、肾功能损害等等。不同部位损伤，在病因、临床表现及处理上均有不同。,第一节 肾损伤 Renal trauma,一、病因病理1.开放性损伤2.闭合性损伤：最常见肾挫伤肾实质深度裂伤：肾部分裂伤 肾全层裂伤肾血管损伤：肾蒂断裂伤 肾血管内膜损伤、血栓形成,二、临床表现1.休克：较常见，为出血性休克2.血尿：可由轻度到全
2、血尿，但血尿不与损伤成比例，如：肾血管断裂或并输尿管断裂、血块阻塞等可全无血尿。3.疼痛：腰、腹部疼痛4.腰腹部包块5.发热及全身中毒症状：继发感染引起,三、诊断1.病史及体检：注意常因有胸腹脏器损伤而掩盖泌尿系症状，所以有可疑者即要行尿检查。2.化验：尿检查 血常规检查：(Hb及红细胞压积进行性下降)，WBC感染 肾组织损伤引起尿乳酸脱氢酶,三、诊断3.B超 CT：显示肾皮质裂伤，尿外渗及血肿的范围。排泄性尿路造影：可了解两侧肾功能及形态 动脉造影：ivp不显影时可显示肾动脉及肾实质情况,四、治疗1.紧急处理：抗休克、复苏、输血 并检查有无合并伤2.保守治疗绝对卧床24周，尿正常才能离床。,
3、密切观察BP、P、R、T、肿块范围，尿中血浓度的变化，定期检查血HB及红细胞压积，帮助判断损伤的程度，及是否需要终止保守治疗。补充血容量，维持足够的尿量及水电解质平衡。预防感染止痛、止血,3.手术治疗开放性肾损伤闭合性肾损伤A、严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤需早期手术。B、术前影像学检查(B超、CT、ivp)了解损伤的类形，以确定手术方案。,闭合性肾损伤的手术指征：积极抗休克后症状未改善HB、红细胞压积继续下降，血尿加重腰、腹部肿块增大合并有腹腔脏器损伤手术方式：修补或部分肾切除、肾切除4.并发症治疗 腹膜后尿囊肿、肾周脓肿 恶性高血压、肾积水等,第二节 输尿管损伤 injury of the
4、ureter,医源性损伤常见一、病因与病理1.手术损伤：常见在子宫、直肠手术2.腔内器械损伤3.贯穿伤4.放射性损伤,二、临床表现 症状：腰痛、腹痛、恶心、呕吐 腹胀、少尿、无尿或漏尿 体征：腰、腹部压痛或腹膜刺激征,三、诊断及鉴别诊断1.术中注射靛胭脂，蓝色尿从裂口流出2.术后膀胱镜检时注射靛胭脂，损伤侧无蓝色尿流出，逆行造影见梗阻或造影剂外溢。3.B超：见尿外渗或肾积水鉴别：1.与膀胱瘘鉴别 2.与急性肾小管坏死鉴别：膀胱镜检+插管,四、治疗1.挫伤或插管小穿孔可不作特殊处理2.术中或术后早期发现的损伤 钳夹伤或小穿孔可用双J管引流7 10天 误扎：松解或切除吻合+支架引流 34周,输尿管
5、部分或大部分缺损可行：输尿管膀胱吻合、或皮肤造口、或自体肾移植、或回肠代输尿管术。3.如损伤时间较长，可先行肾造瘘12个月后再修复，输尿管阴道瘘如局部无感染可一期吻合输尿管、膀胱。,第三节 膀胱损伤 injury of the bladder,一、病因病理 病因：暴力损伤或医源性损伤 1.开放性损伤：贯穿伤，形成尿瘘 2.闭合性损伤：挫伤、出血 血肿、膀胱破裂 病理：1.腹膜外型 2.腹膜内型：膀胱自发性破裂,二、临床表现1.休克2.排尿困难、血尿3.腹痛4.尿瘘,三、诊断1.病史体征：下腹、骨盆外伤史后出现排尿困难及腹痛，耻骨上痛或全腹压痛反跳痛，转移性浊音，直肠指检有助诊断。2.导尿及测漏
6、检查3.X线膀胱造影：15%泛影葡胺300ml,四、治疗1.抗休克、镇痛、抗感染2.保守治疗：症状轻、尿外渗少 可导尿引流+抗感染治疗3.手术治疗：修补穿孔，留置尿管及造瘘管，引流膀胱周围间隙，盆腔血肿应尽量避免切开。,第四节 尿道损伤 urethral injury,1.尿道解剖：前、后段2.好发部位：球部和膜部,前尿道损伤anterior urethral injury,一、病因病理 骑跨伤：挫伤、裂伤、断裂伤 局部形成血肿及尿外渗和尿潴留 渗液进入会阴浅袋二、临床表现1.外伤后出现尿道出血，排尿困难，疼痛。2.尿外渗后出现阴囊肿痛，血肿形成。3.并发感染后出现全身中毒症状。,三、诊断1.
7、尿道外伤或骑跨伤病史后，尿道出血、排尿困难并出现尿外渗（范围）。2.导尿3.X线尿道造影检查,四、治疗1.紧急处理：抗休克2.挫伤：抗感染+导尿3.撕裂伤：不能插尿管可耻骨上造瘘4.断裂伤：经会阴清除血肿，断端吻合，留置尿管23周。5.并发症处理 尿外渗：引流+膀胱造瘘 尿道狭窄：三个月后可行尿道扩张或切除疤痕尿道吻合术,后尿道损伤posterior urethral injury,一、病因病理 骨盆骨折，或剪切作用前列腺尖撕断形成大血肿，排尿困难及尿外渗。二、临床表现 骨盆挤压史后出现不能排尿，下腹疼痛，可能出现出血休克。,三、诊断1.病史及体征：骨盆挤压伤后出现尿潴留，肛查常发现前列腺尖浮动。2.X线检查有骨盆骨折，尿道造影可见尿外渗。四、治疗1.急处理：骨盆骨折病人平卧，抗休克，一般不宜插尿管。,2.手术高位膀胱造瘘A、尿道不全撕裂23周，经造影无尿外渗无狭窄可拔除造瘘管。B、尿道断裂病人三个月后，可于第二期施行尿道狭窄手术。C、如膀胱不胀，尿呈血性，注意合并膀胱破裂。,损伤早期尿道复位手术：包括尿道会师牵引术、尿道修补术。早期手术常出血难以控制，术后易感染，常发生阳痿及尿道狭窄，故休克严重者，不宜行尿道复位手术。并发症处理：A、常见尿道疤痕狭窄可行尿道扩张或3个月 后行疤痕切除尿道吻合术。B、骨盆骨折：卧床、牵引或手术。,
