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1、主要内容和目的,鉴别伴发严重疾病的头痛和良性头痛,偏头痛、紧张型头痛和丛集性头痛的诊断,和处理,头痛的定义和病理生理机制,通常指眉弓、外耳道上缘与枕外隆突连线以上部,位的疼痛,由于颅内外痛敏结构内的痛觉感受器受到刺激，,经痛觉传导通路传导到大脑皮层而引起,“,头痛疾患的国际分类”第二版,原发性头痛,1.,偏头痛,2.,紧张型头痛,3.,丛集性头痛和其他三叉自主神经性头痛,4.,其他原发性头痛,“,头痛疾患的国际分类”第二版,继发性头痛,1.,头痛由于头和,/,或颈部外伤,2.,头痛由于颅脑和颈部血管疾病,3.,头痛由于非血管性颅内疾病,4.,头痛由于物质或物质的的戒断,5.,头痛由于感染,6.
2、,头痛由于内环境稳定失调疾患,7.,头或面痛由于头颅、颈部、眼、耳、鼻窦、牙、口腔或其他,颜面部结构病变,8.,头痛由于精神疾病,头痛疾患的国际分类”第二版,颅神经痛、中枢性或原发性面痛和其他,头痛,头痛的诊断要点,首先应详细询问病史,?,病史的重点是：,1.,头痛的性质、部位、时间性、程度、先兆症状和,其他伴随症状、诱发加重或减轻的因素。,病史询问的重点,?,起病方式,?,急性：脑血管病、,CNS,感染、青光眼等,?,亚急性：颅内占位、高血压性头痛等,?,慢性：原发性头痛、药物依赖性头痛、鼻窦炎等,?,时间性,?,发作时间,?,持续时间,病史询问的重点,?,性质,?,神经痛,:,电击样，火烧
3、样,?,血管性头痛：搏动性痛，跳痛,?,紧张型头痛：钝痛或紧箍感,?,颅内占位：钝痛或胀痛,?,程度,?,严重：蛛网膜下腔出血,病史询问的重点,?,部位,?,头痛的部位对病灶的诊断仅有参考价值。,?,一般颅外病变头痛与病灶一致，或位于病灶附近。,?,头颅深部病变或颅内病变时，头痛部位与病变部,位不一定符合,病史询问的重点,?,头痛伴随症状,?,发热,:,感染、出血性脑血管病,?,剧烈恶心、呕吐：常为高颅压的症状,?,伴有明显的眩晕：多见于后颅凹病变,?,伴有视力障碍及其他眼部症状,?,精神症状,?,抽搐,病史询问的重点,?,头痛加重或减轻的因素,?,体位：低颅压头痛,?,咳嗽、打喷嚏加重：颅内
4、占位,?,睡眠后减轻：偏头痛,?,脱水药治疗后减轻：颅内占位,病史询问的重点,2.,患者的睡眠、既往疾病、外伤史、服药史,体格检查的重点,?,神经系统体检,?,五官,?,头颅,?,头面部血管,辅助检查,?,头颅影像学检查：,CT,、,MR,?,腰穿脑脊液检查,头痛的诊断,原发性头痛,继发性头痛,or,头痛诊断的程序,有,有,有,无,无,无,详细询问病史和体检,有无值得警惕的发现,考虑原发性头痛、推,敲有无不典型之处,明确原发性头痛的类型,明确继发性头痛类型,结合辅助检查判断有无,引起继发性头痛的疾病,有预警意义的头痛,急性、亚急性和进行性头痛,成人,(40 y),新发头痛,头痛性质改变,:,程
5、度、频率、对治疗的反应差,伴发意识改变、抽搐、发热或无力,夜间出现的头痛,随体位改变出现的头痛,神经系统体检有异常的头痛,有生命危险的急性头痛病因,?,颅内出血,脑出血,蛛网膜下腔出血,硬膜下出血,.,?,脑膜炎,?,高血压性脑病,.,偏头痛,定义,:,发作性神经,-,血管功,能障碍导致反复发生的,单侧或双侧头痛,偏头痛的临床表现,无先兆偏头痛的诊断标准,A,符合,B-D,项特征的至少,5,次发作,B,头痛发作（未经治疗或治疗无效）持续,4,72,小时,C,至少有下列,2,项中的头痛特征：（,1,）单侧性，（,2,）,搏动性，（,3,）中或重度疼痛，（,4,）日常活动会加,重或头痛时避免此类活
6、动,D,头痛过程中至少伴随下列一项：（,1,）恶心和（或）,呕吐，（,2,）畏光或畏声,E,不能归因于其他疾病,伴典型先兆偏头痛的诊断标准,A,符合,B-D,项特征的至少,2,次发作,B,先兆至少有下列的,1,种表现没有运动无力症状（,1,）完全可,逆的视觉症状，包括阳性表现（如闪光、亮点亮线）和（或）,阴性表现（如视野缺损），（,2,）完全可逆的感觉异常，包,括阳性表现（如针刺感）和（或）阴性表现（如麻木），,（,3,）完全可逆的言语功能障碍,C,至少满足下列的,2,项：（,1,）同向视觉症状和（或）单侧感,觉症状，（,2,）至少,1,个先兆症状逐渐发展的过程,5min,，和,（或）不同先兆
7、症状接连发生，过程,5min,，（,3,）每个症,状持续,5,60min,D,在先兆症状同时或在先兆发生后,60min,内出现头痛，头痛符,合无先兆偏头痛诊断标准,B-D,项,E,不能归因于其他疾病,偏头痛的治疗,避免诱因,头痛发作时的治疗,预防性治疗,偏头痛发作期的治疗,轻,-,中度头痛,镇痛药及非甾体类抗炎,药,阿片类药物,重度头痛,麦角类制剂,曲坦类药物,治疗偏头痛发作的药物使用注意事项,非甾体类抗炎药,:,注意有无消化性溃疡史,阿片类药物,:,成瘾性,麦角类和曲坦类药物：收缩血管,(,严重高血压、心脏,病、周围血管病、孕妇禁用）；药物性头痛,偏头痛何时需要预防性治疗,频繁发作,急性期治
8、疗无效或无法进行急性期治疗,可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异性偏头痛,偏头痛预防性治疗的药物选择,肾上腺素受体阻滞剂：普萘洛尔、纳多洛尔、阿,替洛尔、美托洛尔、噻吗洛尔等,抗抑郁药：阿米替林、氟西汀等,钙离子拮抗剂：如氟桂利嗪、尼莫地平、维拉帕米,等,抗癫痫药：如丙戊酸钠、托吡酯、加巴喷丁等,5-HT,受体拮抗剂：包括苯噻啶和美西麦角等,其他：肉毒毒素,A,局部注射、辅酶,Q10,、大剂量维,生素,B2,等,预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确,从小剂量开始,至少连续服用,3,个月，才能判断其预防之效果,继续服用预防药物,912,个月后，应暂停药,观察发,作情况,必须首选一线有
9、效的预防偏头痛药物，,普萘洛尔、,丙戊酸钠、西比灵、阿米替林,为一线首选药物。,不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预,防药物，避免产生药物依赖性头痛。,丛集性头痛,是一种多见于中,年男性的、周期,性丛集性发作的、,部位固定于一侧,眼眶及其周围的,刻核样发作的剧,烈头痛。,丛集性头痛的临床表现,丛集性头痛的诊断,中青年男性,发作性单侧眶周、眶上和,(,或,),颞部严重或极度严重,的疼痛,伴有同侧结膜充血、流泪、眼睑水肿、流涕、前额,和面部出汗、瞳孔缩小、眼睑下垂等自主神经症状,发作时坐立不安、易激惹,反复密集发作,神经影像学排除引起头痛的颅内器质性疾患，可作,出丛集性头痛的诊断。,丛集性
10、头痛的治疗,急性期治疗,吸纯氧：,7-10L/min,，,10-20min,麦角类制剂,曲坦类药物,预防性治疗,维拉帕米,糖皮质激素,锂制剂,丙戊酸,紧张型头痛,是双侧枕部或全头部,紧缩性或压迫性头痛，,是最常见的慢性头痛,紧张型头痛的临床表现,紧张型头痛的诊断,头痛多于,30,岁前后发生,多位于两额及枕、颈部，呈持续性钝痛,轻度或中度，不因体力活动而加重头顶重压发紧或,头部带样箍紧感，枕颈部发紧僵硬,无搏动性，无畏光或畏声。,部分病人和偏头痛并存,排除脑肿瘤、高血压、癫痫和青光眼等所引起的头,痛。,紧张型头痛的治疗,药,物,治,疗,非,药,物,治,疗,+,紧张型头痛的药物治疗,非类固醇性抗炎类药物,(NSAID),肌松弛剂,抗抑郁剂,镇静剂,多口服方式给药，并且短期应用,紧张型头痛的非药物治疗,物理疗法可使紧张型头痛得到改善。,Hammill,等的治,疗方案包括,4,部分：,训练坐位，站立，睡眠及工作时颈部和头部的正确,姿势,在家中练习改善头部位置和俯卧位练习加强颈后部,肌肉的动作，并在颈后部放置冰袋,在背和肩部进行中至深部瑞典式按摩,2,分钟,被动伸展斜角肌，斜方肌上部，提肌和胸肌,5,分钟。,必要时根据病情被动运动颈前部肌肉。,谢谢！,
